第二節 高脂血癥的藥物治療
大綱要求：
1.臨床基礎
（1）血脂的分類 （2）高脂血癥的分型 （3）各種脂類水平的臨床意義 （4）高脂血癥的臨床表現
2.治療與合理用藥
（1）高脂血癥的非藥物治療 （2）調節血脂藥的治療原則 （3）血脂調節藥的選用與聯合應用 （4）常用調節血脂藥的種類 （5）調節血脂藥的合理應用與藥學監護
重點：
血脂調節藥的選用與聯合應用
常用調節血脂藥的種類
難點：
調節血脂藥的合理應用與藥學監護
臨床基礎
知識點一、高脂血癥的概述
血脂的分類：（甘膽游磷，記住）
膽固醇（ch）：包括膽固醇酯和游離膽固醇，二者之和為總膽固醇（tc）
知識點二、高脂血癥的分型與特點
（一）高脂血癥的分型： 臨床上按血漿中各種脂蛋白增高的情況， （1）世界衛生組織將高脂血癥一般分為五型六類：i型、ii型（包括iia和iib）、iii型、iv型和v型。（了解） （2）《中國成人血脂異常防治指南（2007年版）》從實用角度出發，將血脂異常進行簡易分型：①高膽固醇；②高甘油三酯；③膽固醇和甘油三酯都高；④高密度脂蛋白低（好血脂少）。（記住）
知識點三、血脂的實驗室指標與臨床表現
（一）血脂的實驗室指標
各種脂類水平的臨床意義（記住）
脂類水平包括：理論水平、臨界水平、需要藥物治療的水平 ▲需藥物治療的脂類水平：（記住） hdl-ch<1.04 mmol/l tg >2.26 mmol/l ldl-ch>3.64 mmol/l tc>5.72 mmol/l
（二）高脂血癥的臨床表現 （務必掌握：脂質沉積真皮：黃色瘤/脂質沉積血管內皮：冠心病和周圍血管病變）
高脂血癥的臨床表現包括兩個方面：一是脂質在真皮內沉積所引起的黃色瘤；二是脂質在血管內皮沉積所引起的動脈硬化，導致冠心病和周圍血管病變。但由于黃色瘤發生率并不高；在血管內皮沉積所導致冠心病和周圍血管病變需要較長時間才能觀察出來，因此，臨床表現常無任何癥狀和體征。
①血脂高于同性別正常值；
②高密度脂蛋白低于同性別正常值；
③多伴有脂肪肝和肥胖；
④可出現角膜弓和脂血癥眼底改變；
⑤可并發高血壓、糖尿病、動脈硬化等。
知識點四、高脂血癥的治療
（一）非藥物治療（常識性掌握） 飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎措施。無論是否進行藥物調脂治療都必須堅持控制飲食和改善生活方式。 ①減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入，少吃動物脂肪、肥肉，多吃蔬菜、水果、谷物，適當增加蛋白質和碳水化合物的比例。 ②減輕體重，堅持有規律的體力勞動和運動，增加肝臟內的脂肪的分解和消耗。 ③針對性控制誘發心血管事件的危險因素，減少飲酒或戒烈酒、控制攝鹽和血壓、戒煙。
（二）藥物治療
1. 調節血脂藥的治療原則（務必牢記） 首先采用飲食療法、膳食控制；（▲三高癥中唯有高血脂特意指出——首先） 其次消除惡化因素（吸煙、飲酒、肥胖） ▲最后考慮藥物治療：（傾向聯合用藥、長期用藥）
血脂調節藥的選用 ★血脂調節藥的選用參考
分型
首選藥
次選藥
也可考慮的藥
高tc血癥
他汀類
膽酸鰲合劑
煙酸或貝丁酸類
高tg血癥
貝丁酸類
煙酸
多烯脂肪酸類（魚油）
混和型血脂異常
以高tc為主
以高tg為主
tc和tg均衡升高
貝丁酸類 ＋膽酸鰲合劑
阿托伐他汀
低hdl-ch血癥
貝丁酸類、 阿昔莫司
多烯脂肪酸類
防止脂質浸潤沉積
吡卡酯、泛硫乙胺
★記住4句話： ①單純tc升高或者以tc升高為主的混合型,首選他汀類；其他情況均首選貝丁酸類。 ② tc和tg均衡升高：加用膽酸鰲合劑 ③ hdl-ch低下：還可首選阿昔莫司 ④防止脂質浸潤沉積：吡卡酯、泛硫乙胺
2.調節血脂藥物的種類（務必牢記）
①羥甲基戊二酰輔酶a（hmg-coa）還原酶抑制劑 **他汀：辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀..... ★主要不良反應：腹瀉、便秘、腹痛、橫紋肌溶解
②貝丁酸類 **貝**：吉非貝齊、苯扎貝特、非諾貝特、氯貝丁酯 ③煙酸類 煙酸、阿昔莫司
④膽酸螯合劑 考來**：考來烯胺、考來替泊 ⑤膽固醇吸收抑制劑 依折麥布、依替米貝 ⑥其他 普羅布考、泛硫乙胺、益多酯
3.聯合用藥（常識性了解即可）
提倡2-3種作用機制不同的藥物聯合并用，使各藥的劑量減少，降脂的幅度增大。 混合性高脂血癥——可選他汀類+非諾貝特，或貝丁酸類+血脂康； 高膽固醇血癥——膽酸螯合劑+依折麥布； 低hdl-ch血癥——他汀類+煙酸； 嚴重高三酰甘油血癥——非諾貝特+ω-3脂肪酸； 嚴重混合高脂血癥——膽酸螯合劑+煙酸。
b型題（配伍選擇題）【2007年真題】
a．貝丁酸類
b．羥甲戊二酰輔酶a還原酶抑制劑
c．煙酸
d．膽酸螯合劑+貝丁酸類
e．鵝去氧膽酸
1.治療高膽固醇血癥者宜首選 b
2.治療高三酰甘油酯血癥者宜首選 a
3.治療膽固醇和三酰甘油酯均高者宜選用 d
知識點五、血脂調節藥的合理應用與藥學監護
1.定期檢查血脂和安全指標（務必牢記以下重點處11/12/13） ①單獨應用他汀類、貝丁酸類藥物應警惕疾病的發生：包括肌痛、肌炎和橫紋肌溶解。 ②他汀類和貝丁酸類合用可能會增加發生肌病的危險，必須合用時應采用中等劑量合用、早晨晚上交替服用或隔日交替服用；
③應用時必須監測肝毒性（丙氨酸氨基轉移酶alt、天冬門氨酸氨基轉移酶ast）和肌肉毒性（堿性磷酸酶ap、肌酸激酶cpk、肌紅蛋白mb）。 ④肌痛、肌無力/cpk高于正常上限10倍以上，alt、ast和mb高于正常上限3倍以上/赤褐色尿——應考慮為肌病，須即停止藥物治療，并對異常指標跟蹤觀察。
2.聯合用藥時宜慎重（務必牢記以下重點處） ①以中等劑量他汀類和貝丁酸類聯合應用，肌病的發生率較低，不宜在同一時間服用。可于晨起服用貝丁酸類藥而晚上服用他汀類；或隔日分別交替服用。
②其他易增加他汀類藥物不良反應發生率的藥物 !他汀類……煙酸（煙酸可增加他汀類藥的生物利用度，可能增加肌病的危險，同樣需監測alt、ast和cpk。同時應加強血糖監測。） !他汀類……cyp3a4抑制劑（環孢素、伊曲康唑、酮康唑、大環內酯類抗生素，(環孢依曲酮康唑)、hiv蛋白酶抑制劑、抗抑郁藥）（肝藥酶抑制劑可增高他汀類藥的血漿水平）
3.應用他汀類藥初始宜從小劑量起（有印象即可） ①關注并及時報告所發生的肌痛、觸痛或肌無力。 ②對有橫紋肌炎繼發腎衰竭的危險因素（如嚴重急性感染、大手術、創傷、嚴重的代謝內分泌和電解質紊亂、癲癇）者，應及時停用他汀類藥。
4.提倡晚間服用他汀類，晚餐或晚餐后服藥有助于提高療效。
5.關注各藥的不良反應、禁忌證和藥物相互作用 ×他汀類……活動性肝病者和膽汁淤積 ×他汀類……西柚汁、飲酒 ×貝丁酸類……嚴重肝病和腎病者。 ×煙酸……慢性肝病、嚴重痛風者；同時為避免嚴重不良反應（皮膚潮紅、紅斑、瘙癢、哮喘等），宜選緩釋片
肝病患者禁用——他汀類、貝丁酸類、煙酸 腎病患者禁用——貝丁酸 痛風患者禁用——煙酸 此外，使用他汀類藥物禁止飲用西柚汁、禁止飲酒。
▲ 總結他汀類藥物的合理應用 ①有橫紋肌溶解的危險，必須監測肝毒性和肌肉毒性。 ②與貝丁酸類合用，肌病危險增加，必須合用時應采用中等劑量合用、早晨晚上交替服用或隔日交替服用； ③煙酸、肝藥酶cyp3a4抑制劑（環孢素、伊曲康唑、酮康唑、大環內酯類抗生素，環孢依曲酮康唑）也可增加肌病危險，慎重！
④ 用藥期間不需喝酒、西柚汁 ⑤晚上用藥效果好，不良反應少
a型題（最佳選擇題）【2013年真題】
某患者男，71歲，既往有血脂異常，膽固醇7.7mmol/l，三酰甘油2.3 mmol/l，肝功能正常，患者連續服用氟伐他汀和非諾貝特5個月，檢測肝功能ast142u/l(正常值40u/l)，alt126u/l（正常值40u/l)，磷酸激酶cpk200u/l(正常值25u/l-200u/l)，依據上述復查結果判斷患者
a.肌肉毒性 b.肝臟毒性
c.心臟毒性 d.腎臟毒性
e.血液毒性
答案：b