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2012婦產(chǎn)科主治醫(yī)師輔導(dǎo):妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病診斷及治療
妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病診斷滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤大多繼發(fā)于葡萄胎妊娠,少數(shù)也可繼發(fā)于流產(chǎn)、足月產(chǎn)等其它任何類型的妊娠,早期診斷與及時(shí)化療是治療成功的關(guān)鍵。hCG是滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤所分泌的特異與敏感的腫瘤標(biāo)記物,可作為診斷與治療監(jiān)測的主要參照指標(biāo),故葡萄胎清宮術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密隨診血hCG變化。一般如葡萄胎排出后2個(gè)月,血hCG仍未達(dá)正常值,則應(yīng)按侵蝕性葡萄胎處理。對流產(chǎn)或足月產(chǎn)后持續(xù)不規(guī)則陰道出血者,在除外胎盤或組織的殘留時(shí),也應(yīng)考慮到滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的可能,以免延誤診斷。自50年代開始即有學(xué)者應(yīng)用盆腔動(dòng)脈造影術(shù)對滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤盆腔病灶進(jìn)行評估,該技術(shù)可清楚地了解病灶部位及侵蝕程度,有利于疾病的早期診斷,但因其創(chuàng)傷性及技術(shù)難度使其臨床應(yīng)用受到一定限制。80年代開始超聲顯像開始用于滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤子宮病灶的診斷,特別是近些年來陰道超聲的介入及彩色多普勒血流顯像(CDFI)與脈沖多普勒(PD)的應(yīng)用與發(fā)展,對早期確定滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的性質(zhì)、判斷化療效果及預(yù)測病變轉(zhuǎn)歸均有十分重要的價(jià)值[14,15]。滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤具有親血管性特點(diǎn),一旦病灶侵蝕子宮肌層,超聲檢查常可發(fā)現(xiàn)廣泛的肌層內(nèi)腫瘤血管浸潤及低阻性血流頻譜,故雖然葡萄胎清宮術(shù)后未到2個(gè)月,而超聲檢查已出現(xiàn)特征性子宮肌層病變時(shí),即可早期作出惡變的診斷以便及時(shí)治療。
近年來,隨著分子生物學(xué)的研究,從分子水平來預(yù)測葡萄胎惡變及惡變的早期診斷方面也取得了一些進(jìn)展。端粒是位于染色體末端的一段富含G的重復(fù)DNA序列,它在維持染色體的穩(wěn)定、調(diào)節(jié)細(xì)胞衰老和死亡中起重要作用。正常情況下人類體細(xì)胞中測不到端粒酶活性。研究表明,侵蝕性葡萄胎及絨癌組織的端粒酶RNA基因表達(dá)及端粒酶活性顯著高于正常妊娠絨毛及葡萄胎組織。從而被認(rèn)為是葡萄胎惡變早期診斷的重要生物參數(shù)。最近的研究表明,金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase, MMP)及其抑制物(tissue inhibitor of metalloprateinase, TIMP)對腫瘤的發(fā)生與轉(zhuǎn)移起重要作用。滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤有很強(qiáng)的親血管性,葡萄胎轉(zhuǎn)變?yōu)榍治g性葡萄胎,進(jìn)而轉(zhuǎn)變?yōu)榻q癌的過程中,必須多次溶解血管內(nèi)皮基底膜,MMP能降解基底膜的Ⅳ型膠原,促進(jìn)惡變及轉(zhuǎn)移的發(fā)生。正常情況下MMP以酶原的形式與TIMP結(jié)合,TIMP活性受到抑制。故MMP的過度表達(dá)可作為預(yù)測葡萄胎惡變及早期診斷的重要指標(biāo)之一。
如果葡萄胎自然退化,病人應(yīng)口服避孕藥(除非另外有禁忌證)6個(gè)月。如果葡萄胎不退化,則必須去除(清宮)。選擇的治療是吸引術(shù),隨后用宮縮劑刺激與輕刮子宮。子宮切開術(shù)已不再采用,除非無法取得吸引器及子宮很大。根據(jù)年齡,產(chǎn)次及將來妊娠的計(jì)劃可以選擇子宮切除術(shù)。去除葡萄胎后應(yīng)作胸部X片與血清β-hCG滴定度檢查。滴定度必須在<10~12周內(nèi)進(jìn)行性地下降至正常水平。如果診斷為持續(xù)性妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病則需要化療,那么病人在成功地治療后,應(yīng)該口服避孕藥12個(gè)月。
病人持續(xù)有高的或升高的β-hCG水平,可能有浸潤性葡萄胎或絨毛膜癌。正規(guī)的轉(zhuǎn)移性探查及以后的治療(往往為化療)是需要的。檢查后,疾病分類為轉(zhuǎn)移性的,或非轉(zhuǎn)移性的。轉(zhuǎn)移性的疾病則進(jìn)一步的分類為產(chǎn)生一個(gè)好的或壞的預(yù)后。
所有非轉(zhuǎn)移性妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病可用單個(gè)化療藥物(甲氨蝶呤或放線菌素-D)。然而,對于>40歲的病人,以及那些希望絕育及有嚴(yán)重感染,或無法控制的出血者可考慮子宮切除術(shù)。少許無轉(zhuǎn)移性疾病的病人對單一藥物無效果,則可能是最終需要多種藥物方案的候選者。實(shí)際上,100%的無轉(zhuǎn)移性疾病的病人是能夠治愈的。
轉(zhuǎn)移性疾病的病人的預(yù)后,已隨著有效的多種藥物化療方案的進(jìn)展而大大改善。低度危險(xiǎn)的轉(zhuǎn)移性疾病的病人,依照WHO計(jì)分系統(tǒng)有時(shí)用單一藥物治療。高度危險(xiǎn)的轉(zhuǎn)移性疾病的病人需要積極的多種藥物化療。總之,高危病人的治愈率為60%~80%.有葡萄胎病史的病人,其下次妊娠復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)為1%.這些病人在妊娠早期應(yīng)作超聲檢查以確認(rèn)為正常宮內(nèi)妊娠。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病并不使受孕受到損害,并且不增加先天性畸形,流產(chǎn),或產(chǎn)前或圍產(chǎn)期并發(fā)癥。
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