考前關注:
一款隨時學習刷題的 APP || 2018護考新變化 || 護士資格考試(先心病)輔導資料總匯
2018年護士資格考試準考證打印入口即將開通 || 準考證打印入口
第七節 生命體征的評估
四、血壓的評估及護理
(一)血壓的評估
1.血壓的概念
(1)血壓:是指在血管內流動的血液對血管壁的側壓力。一般臨床上所謂的血壓是指動脈血壓。
(2)收縮壓:當心室收縮時,血液對動脈管壁的側壓力最高,稱為收縮壓。
(3)舒張壓:當心室舒張時,動脈管壁彈性回縮,血液對動脈管壁的側壓力降至最低,稱為舒張壓。
(4)脈壓:收縮壓與舒張壓之差稱為脈壓。
2.正常血壓的觀察及生理性變化
(1)血壓正常值:血壓一般以肱動脈血壓為標準。在安靜狀態下,正常成人收縮壓為90~139mmHg(12~18.5kpa),舒張壓為60~89mmHg(8~11.8kpa),脈壓為30~40mmHg(4~5.3kpa)。
(2)生理性變化
1)年齡:動脈血壓隨年齡的增長而逐漸增高,新生兒血壓最低,兒童血壓比成人低。
2)性別:同齡女性血壓比男性偏低,但更年期后,女性血壓逐漸增高,與男性差別較小。
3)晝夜和睡眠:一天中,清晨血壓一般最低,傍晚血壓最高,夜間睡眠血壓降低,如過度勞累或睡眠不佳,血壓稍有升高。
4)環境:在寒冷刺激下,血壓可略升高;在高溫環境中,血壓可略下降。
5)部位:因左右肱動脈解剖位置的關系,一般右上肢血壓高于左上肢。因股動脈的管徑較肱動脈粗,血流量多,故下肢血壓比上肢高。
6)其他:緊張、恐懼、害怕、興奮及疼痛等精神狀態的改變,均可致血壓升高。此外,吸煙、飲酒、鹽攝入過多及藥物等也會影響血壓值。
(二)異常血壓
1.異常血壓的觀察
(1)高血壓:成人收縮壓≥140mmHg(18.7kpa)和(或)舒張壓≥90mmHg(12kpa),稱為高血壓。
(2)低血壓:成人血壓低于90/60~50mmHg(12/8~6.65kpa)稱為低血壓。常見于大量失血、休克、急性心力衰竭病人。
(3)脈壓的變化:脈壓增大:見于主動脈瓣關閉不全、主動脈硬化等病人;脈壓減小:見于心包積液、縮窄性心包炎、主動脈瓣狹窄等病人。
2.異常血壓的護理
(1)發現血壓異常時,應保持鎮靜,與病人基礎血壓對照后,給予解釋、安慰。
(2)密切觀察血壓及其他病情變化,做好記錄。
(3)病人血壓過高,應臥床休息;血壓過低,應迅速取平臥位,及時報告醫生,作相應的處理。
(三)測量血壓的方法
1.血壓計的種類 包括:水銀血壓計(分臺式、立式兩種)、彈簧表式血壓計、電子血壓計等。
2.測量方法 測量部位:常用部位有上肢肱動脈、下肢股動脈。以下以水銀血壓計測量上肢肱動脈為例。
(1)測量前:
①囑病人休息20~30分鐘,以消除勞累或緩解緊張情緒,防止影響血壓值;
②檢查血壓計,符合要求:袖帶寬窄合適,玻璃管無裂隙,管道連接正確,水銀充足,橡膠管和輸氣球不漏氣。
(2)備齊用物攜至床旁,核對病人,向病人解釋以取得合作。
(3)病人取坐位或仰臥位,露出上臂,將衣袖卷至肩部,伸直肘部,手掌向上。
(4)放平血壓計,打開盒蓋呈90°垂直位置,打開水銀槽開關,血壓計水銀柱確定在0的位置。
(5)將袖帶平整無折地纏于上臂,袖帶下緣距肘窩2~3cm,松緊以能放入一指為宜。
(6)戴好聽診器,在袖帶下緣將聽診器胸件緊貼肱動脈搏動最強點(勿塞在袖帶內),護士一手固定胸件,另一手關閉氣門,握住輸氣球向袖帶內打氣至肱動脈搏動音消失,使水銀柱再上升20~30mmHg(2.67~4.00kpa)。
(7)松開氣門,使水銀柱緩慢下降,速度為4mmHg/s(0.533kPa/s),并注視水銀柱所指的刻度,當從聽診器中聽到第一聲搏動音時水銀柱上所指刻度,即為收縮壓;隨后搏動聲逐漸增強,當搏動音突然變弱或消失時水銀柱所指刻度為舒張壓。
(8)整理血壓計:測量完畢,驅除袖帶內余氣,整理袖帶放回盒內適當位置,將血壓計向右傾斜45°角時關閉水銀槽開關,以防止水銀倒流,關閉血壓計盒蓋。
(9)安置病人,整理床單位。
(10)記錄:記錄方法為:收縮壓/舒張壓。讀血壓數值時,應先讀收縮壓,后讀舒張壓。變音和消失音之間有差異時,兩個讀數都應記錄。
3.注意事項
(1)測量前應檢查血壓計,符合要求方可使用。如水銀不足,可使血壓值偏低。
(2)需要密切觀察血壓的病人,應做到“四定”,即定時間、定部位、定體位、定血壓計,以確保所測血壓的準確性及可比性。
(3)測血壓時,血壓計“0”點應與心臟、肱動脈在同一水平位上。坐位時肱動脈平第四肋軟骨,仰臥位時肱動脈平腋中線水平。
(4)排除袖帶因素干擾:
①根據所測部位選擇合適的袖帶,袖帶過寬時測得的血壓值偏低,袖帶過窄時測得的血壓值偏高;
②所纏袖帶應松緊合適,過緊使血管在袖帶未充氣前已受壓,測得的血壓值偏低;過松則使袖袋呈氣球狀,導致有效測量面積變窄,測得的血壓值偏高。
(5)打氣不可過猛、過高,以免水銀溢出,影響測量結果及病人舒適度。水銀柱出現氣泡,應及時調節、檢修。
(6)當發現血壓異常或聽不清時,應重測血壓。注意應先將袖帶內的氣體驅盡,使水銀柱降至“0”點,稍待片刻,再進行測量。
(7)為偏癱病人測血壓,應選擇健側。因患側血液循環障礙,不能真實地反映血壓的動態變化。
(責任編輯:)