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疑為感染性心內(nèi)膜炎患者的經(jīng)食管超聲檢查

經(jīng)胸M型心臟超聲(TransthoracicMmodeechocardiography，TTE)在1973年首先用于檢出與心內(nèi)膜炎有關的心臟贅生物。隨后又出現(xiàn)了經(jīng)胸二維心臟超聲檢查檢出心臟贅生物的文獻報道。自此，有關IDTTE輔助診斷心內(nèi)膜炎方面的文章越來越多，報道IDTTE檢出心臟贅生物的敏感性是60-70%。

經(jīng)食管心臟超聲檢查(Transesophagealechocardiography，TEE)于十九世紀八十年代晚期問世，在評價疑為心內(nèi)膜炎的患者時具有非常重要的作用。TEE與TTE相比，前者在檢出贅生物膿腫和瓣膜穿孔方面敏感性更高。因為TEE比TTE的費用高，現(xiàn)在已開展了許多對照研究，以進一步確定在篩選疑為感染性心內(nèi)膜炎患者時，應首先選用哪種檢查。

(一)證據(jù)

TEE的敏感性高于TTE，這已經(jīng)被許多研究所證實。但并不能說明對疑為感染性心內(nèi)膜炎的患者，哪種檢查費用效益比最低，是最合適的檢查。

TTE檢出心臟內(nèi)贅生物的總敏感性是60-75%，而TEE的總敏感性是95%或更高，當然隨著贅生物的部位和大小的不同，其敏感性有所不同。

一項研究顯示，無論對于自體瓣膜性或人工瓣膜性心內(nèi)膜炎患者，TEE檢出膿腫的敏感性為87%，遠遠高于TTE的28%。因為人工瓣膜性心內(nèi)膜炎患者比自體瓣膜性心內(nèi)膜炎患者更易患瓣周膿腫，故目前公認，TEE應作為疑有人工瓣膜性心內(nèi)膜炎患者的檢查手段。在臨床上長時間感染的和已足量使用抗生素但效果不佳的自體瓣膜性心內(nèi)膜炎患者應選擇TEE檢查。

然而現(xiàn)在還不明確初步懷疑感染性心內(nèi)膜炎的患者是否需行TEE檢查。在一項回顧性分析中，有180例疑有感染性心內(nèi)膜炎的患者同時進行了TTE和TEE兩項檢查。有46(25%)例TTE檢查心內(nèi)結構顯示不清。其余的134例患者中，41例TTE陽性，46例TTE陰性，47例TTE顯示心內(nèi)結構異常但不夠感染性心內(nèi)膜炎的診斷標準。所有的TTE陽性患者，TEE也均為陽性，而TTE陰性患者中只有2例TEE為陽性。TTE與TEE相比，敏感性是100%，特異性為96%.TEE的主要價值在于診斷TTE檢查顯像欠佳和TTE檢查發(fā)現(xiàn)有心內(nèi)結構異常但不能診斷感染性心內(nèi)膜炎的患者。在后一種情況中，有9例(40%)患者經(jīng)TEE檢查發(fā)現(xiàn)心內(nèi)有贅生物或膿腫。這項研究的結論是，懷疑為自體瓣膜性心內(nèi)膜炎的患者，應首先選擇TTE檢查，如果TTE的結果非常明確，無需作TEE檢查，因為TEE不能提高這類病人診斷準確性。如果TTE檢查對心內(nèi)結構顯示不清楚或發(fā)現(xiàn)心內(nèi)異常但不能診斷感染性心內(nèi)膜炎時，則應常規(guī)選擇TEE檢查。

另一項研究分析了兩種檢查對病人罹患感染性心內(nèi)膜炎可能性分層的價值。在該研究中，105例疑有感染性心內(nèi)膜炎的患者同時作了TTE和TEE兩項檢查。分別根據(jù)臨床表現(xiàn)和心臟超聲檢查將病人分為高度、中度和低度懷疑感染性心內(nèi)膜炎組。大多數(shù)根據(jù)臨床劃分的低度懷疑組患者，心臟超聲檢查也提示感染性心內(nèi)膜炎的可能性很小，TTE為82%，TEE為85%。絕大多數(shù)(12/14)在臨床上中度懷疑感染性心內(nèi)膜炎的患者，心臟超聲高度或低度懷疑感染性心內(nèi)膜炎。大部分臨床上高度懷疑感染性心內(nèi)膜炎的患者(15/24TTE;12/24TEE)，被歸入心臟超聲低度懷疑組。作者的結論是，根據(jù)臨床判斷患感染性心內(nèi)膜炎可能性很小的患者，不需要做心臟超聲檢查。臨床高度懷疑感染性心內(nèi)膜炎的患者則應首選TTE檢查以明確。更換了人工瓣膜的患者，TTE檢查影像欠佳或TTE中度懷疑感染性心內(nèi)膜炎的患者需進一步作TEE檢查。

結論推薦級別

對于有發(fā)熱和心臟雜音的患者，心臟超聲檢查不應作為一種排除心內(nèi)膜炎的常規(guī)檢查。(除非有其它提示感染性心內(nèi)膜炎的證據(jù)，否則心臟超聲檢查沒有良好的的費用效益比)

對所有疑為感染性心內(nèi)膜炎的自體瓣膜性心內(nèi)膜炎患者，TTE首選。

臨床上中度或高度懷疑感染性心內(nèi)膜炎，但TTE顯像不清，應考慮作TEE檢查。

臨床上中度或高度懷疑感染性心內(nèi)膜炎，TTE檢查發(fā)現(xiàn)心內(nèi)結構異常卻不夠感染性心內(nèi)膜炎的診斷標準時，應進一步作TEE檢查。

臨床上高度懷疑感染性心內(nèi)膜炎，TTE檢查結果陰性或發(fā)現(xiàn)心內(nèi)結構異常卻不能確診感染性心內(nèi)膜炎者應行TEE檢查。

如果TTE檢查明顯陽性，不需行TEE檢查。

疑有人工瓣膜性心內(nèi)膜炎者應行TEE檢查。(TEE更易于檢出膿腫)

確定感染性心內(nèi)膜炎的診斷

(一)背景

只有外科手術或尸檢才能直接發(fā)現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎的贅生物，是“金標準”。雖然心臟超聲檢查的檢查結果是感染性心內(nèi)膜炎的主要診斷標準之一，但心臟超聲結果可出現(xiàn)假陽性和假陰性，因此不是絕對的標準。同樣，血培養(yǎng)作為診斷感染性心內(nèi)膜炎的另一個主要標準，也有類似的情況。

(二)證據(jù)

VonReyn等在1981年提出了一套感染性心內(nèi)膜炎的診斷標準，根據(jù)此標準可將患者分為確定診斷、可能診斷、可疑診斷和排除診斷，但當時心臟超聲還沒有廣泛應用。1994年，Durack等制定了一套新的感染性心內(nèi)膜炎的診斷標準，與VonReyn的診斷標準不同，該標準不但包括了心臟超聲檢查的結果，而且還引入了主要標準和次要標準的概念。此后許多研究，在經(jīng)金標準(外科手術或尸檢的病理結果)確診的感染性心內(nèi)膜炎患者中，對這兩套診斷標準進行了比較。均表明Duke標準較VonReyn標準的敏感性高(33-74%)。人們普遍認為心臟超聲的引入是導致Duke標準的敏感性高于VonRey標準的主要因素，但Duke標準與結合超聲資料的VonReyn校正標準相比，duke標準敏感性仍較高。一般來講，敏感性增加，特異性往往下降。但是已完成的兩項研究表明，Duke標準的特異性很好。在感染性心內(nèi)膜炎流行病學調(diào)查和臨床研究中，這兩種診斷標準有助于確定病例的入選。

確定的感染性心內(nèi)膜炎病理標準：1.培養(yǎng)或組織學檢查心內(nèi)的贅生物、脫落的贅生物或心內(nèi)膿腫的標本，發(fā)現(xiàn)病原微生物或2.病理損害，經(jīng)組織學檢查確定為活動性內(nèi)膜炎所致的心內(nèi)贅生物或心內(nèi)膿腫臨床標準，2個主要標準或1個主要標準+3個次要標準或5個次要標準

感染性心內(nèi)膜炎的可疑診斷患者的臨床資料不足以明確感染性心內(nèi)膜炎診斷，也不足以排除感染性心內(nèi)膜炎診斷排除診斷：患者已明確診斷為其它疾病(臨床表現(xiàn)與感染性心內(nèi)膜炎相似)或經(jīng)4天或更短時間的抗生素治療，心內(nèi)膜炎癥狀完全消失或經(jīng)4天或更短時間抗生素治療后，外科手術或尸檢中沒發(fā)現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎的病理證據(jù)

主要標準：血培養(yǎng)陽性在兩次血培養(yǎng)中均分離出可致感染性心內(nèi)膜炎的典型的微生物，如草綠色鏈球菌、Boris鏈球菌、HACEK族細菌或社區(qū)獲得性金黃色葡萄球菌或腸球菌(在缺乏明確病灶時)或持續(xù)血培養(yǎng)陽性的定義為：(1)間隔12小時以上的多次血培養(yǎng)陽性或(2)間隔至少1小時的3次血培養(yǎng)全部陽性或4次及4次以上培養(yǎng)中大部分陽性。心內(nèi)膜受累的證據(jù)心臟超聲檢查異常(1)在瓣膜、瓣環(huán)或返流血液沖擊的部位或移植的瓣膜上發(fā)現(xiàn)振動的塊狀物，不能用其它的解剖常識解釋(2)膿腫(3)部分人工瓣膜出現(xiàn)斷裂。新出現(xiàn)的瓣膜返流(以前存在的雜音強度改變或加重)。

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