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護士資格證考試基礎護理學復習講義：第一節（1.1）

第一章　基礎護理知識和技能

第一節　護理程序

一、護理程序的概念

護理程序是以促進和恢復病人的健康為目標所進行的一系列有目的、有計劃的護理活動，是一個綜合的、動態的、具有決策和反饋功能的過程，對護理對象進行主動、全面的整體護理，使其達到最佳健康狀態。護理程序是一種科學的確認問題、解決問題的工作方法和思想方法。

護理程序的理論基礎來源于與護理有關的各學科理論，如系統論、層次需要論、信息論和解決問題論等。系統論組成了護理程序的框架;層次需要論為估計病人健康狀況、預見病人的需要提供了理論依據;信息論賦予護士與病人交流能力和技巧的知識，從而確保護理程序的最佳運行;解決問題論為確認病人健康問題，尋求解決問題的最佳方案及評價效果奠定了方法論的基礎。各種理論相互關聯，互相支持。

二、護理程序的步驟

護理程序分為五個步驟，即護理評估、護理診斷、護理計劃、實施、評價。

(一)護理評估

評估是護理程序的開始，是護士通過與病人交談、觀察、護理體檢等方法，有目的、有計劃、系統地收集護理對象的資料，為護理活動提供可靠依據的過程。評估的準確與否直接影響護理診斷的確定、護理計劃的制訂和實施，影響護理目標的實現。在護理程序實施的過程中，還應對病人進行隨時評估，以便及時確定病情進展情況，發現病人住院期間出現的新問題，及時調整護理計劃。因此，評估貫穿于整個護理過程之中。

1.收集資料的目的

(1)為正確確立護理診斷提供依據。

(2)為制訂合理護理計劃提供依據。

(3)為評價護理效果提供依據。

(4)積累資料，供護理科研參考。

2.資料的類型 根據收集資料的方法不同，將所收集的資料分為主觀資料和客觀資料。

(1)主觀資料：即病人的主訴，包括病人所感覺的、所經歷的以及看到的、聽到的、想到的內容的描述，是通過與病人及有關人員交談獲得的資料，也包括親屬的代訴，如頭暈、麻木、乏力、瘙癢、惡心、疼痛等。

(2)客觀資料：是護士經觀察、體檢、借助其他儀器檢查或實驗室檢查等所獲得的病人的健康資料，如黃疸、發紺、呼吸困難、頸項強直、心臟雜音、體溫39.0℃等。

3.資料的來源

(1)直接來源：健康資料的直接來源是病人本人。通過病人的主訴、對病人的觀察及體檢等所獲得的資料。

(2)間接來源

1)病人的家屬及其他與之關系密切者，如親屬、朋友、同事、鄰居、老師、保姆等。

2)其他衛生保健人員，如與病人有關的醫師、營養師、理療師、心理醫師及其他護士等。

3)目前或既往的健康記錄或病歷，如兒童預防接種記錄、健康體檢記錄或病歷記錄等。

4)醫療、護理的有關文獻記錄。

4.資料的內容

(1)一般資料：內容包括病人的姓名、性別、年齡、職業、民族、籍貫、文化程度、婚姻狀況、宗教信仰、醫療費的支付形式、家庭住址、電話號碼、聯系人、本次入院的主要原因、入院方式、醫療診斷、收集資料的時間等。

(2)過去健康狀況：如患病史、住院史、家族史、手術及外傷史、過敏史、婚育史等。

(3)生活狀況和自理程度：如飲食、睡眠與休息、排泄、煙酒嗜好、清潔衛生、自理能力、活動方式等。

(4)護理體檢：包括生命體征、身高、體重、意識、瞳孔、皮膚、口腔黏膜、四肢活動度、營養狀況，以及心、肺、肝、腎等的主要陽性體征。

(5)心理社會狀況：如性格開朗或抑郁、多語或沉默，情緒有無緊張、恐懼、焦慮心理，對疾病的認識或態度，對康復有無信心，對護理的要求，希望達到的健康狀態，以及對病人心理造成影響的其他因素，如與親友的關系、經濟狀況、工作環境等。

5.收集資料的方法收集資料的方法主要有四種，包括觀察、護理體檢、交談(詢問病史)、查閱。

(1)觀察：觀察是護士臨床實踐中，利用感官或借助簡單診療器具，系統地、有目的地收集病人的健康資料的方法。觀察是一個連續的過程，病人一入院就意味著觀察的開始，一位有能力的護士必須隨時進行觀察，并能敏銳地做出適當的反應。常用的觀察方法如下：

1)視覺觀察：護士通過視覺觀察病人的精神狀態、營養發育狀況、面容與表情、體位、步態、皮膚、黏膜、舌苔、呼吸方式、呼吸節律與速率、四肢活動能力等。

2)觸覺觀察：護士通過手的感覺來判斷病人某些器官、組織物理特征的一種檢查方法，如脈搏的跳動、皮膚的溫度與濕度、臟器的形狀與大小，以及腫塊的位置、大小與表面性質。

3)聽覺觀察：護士運用耳朵辨別病人的各種聲音，如病人談話時的語調、呼吸的聲音、咳嗽的聲音、喉部有痰的聲音、器官的叩診音等，也可借助聽診器聽診心音、腸鳴音及血管雜音等。

4)嗅覺觀察：護士運用嗅覺來辨別發自病人的各種氣味，如來自皮膚黏膜、呼吸道、胃腸道、嘔吐物、分泌物、排泄物等的異常氣味，以判斷疾病的性質和變化。

(2)護理體檢：護理體檢是評估中收集客觀資料的方法之一，是護士通過視診、觸診、叩診、聽診和嗅診等方法，按照身體各系統順序對病人進行全面的體格檢查。

(3)交談：護士通過與病人的交談可以收集有關病人健康狀況的信息，取得確立護理診斷所需的各種資料，同時取得病人的信任。因此，有效而切題的交談是非常重要的。

1)安排合適的環境：交談環境應安靜、舒適、不受干擾，并有適宜的光線、溫度。病人在這樣的環境下陳述自己的感受，可感覺放松，壓力較小。

2)說明交談的目的和所需要的時間：護士在交談開始前應先向病人說明交談的目的、交談所需要的時間，使病人有思想準備。

3)引導病人抓住交談的主題：①護士應事先了解病人的資料，準備交談提綱，按順序引導病人交談，先從主訴、一般資料開始，再引向過去健康狀況及心理、社會情況等;②病人敘述時，要注意傾聽，不要隨意打斷或提出新的話題，要有意識地引導病人抓住主題，對病人的陳述或提出的問題，應給予合理的解釋和適當的反應，如點頭、微笑等;③交談完畢，應對所交談內容作一小結，并征求病人的意見，向病人致謝。

(4)查閱：包括查閱病人的醫療與護理病歷及各種輔助檢查結果等。

6.資料的整理與記錄

(1)資料的整理：將收集的資料進行分類整理，并檢查有無遺漏。

(2)記錄

1)收集的資料要及時記錄。

2)主觀資料的記錄應盡量用病人自己的語言，并加引號。

3)客觀資料的記錄應使用醫學術語，所描述的詞語應準確，應正確反映病人的問題，避免護士的主觀判斷和結論。

(二)護理診斷

1.護理診斷的概念護理診斷是關于個人、家庭或社區對現存的或潛在的健康問題或生命過程反應的一種臨床判斷，是護士為達到預期目標(預期結果)選擇護理措施的基礎，而預期目標(預期結果)是由護士負責制訂的。

2.護理診斷的組成護理診斷由名稱、定義、診斷依據以及相關因素四部分組成。

(1)名稱：是對護理對象健康問題的概括性描述。分為以下類型：

1)現存的：是指護理對象目前已經存在的健康問題，如“皮膚完整性受損：壓瘡，與局部組織長期受壓有關”。

2)危險的：是對現在未發生，但健康狀況和生命過程中可能出現的反應的描述，若不采取護理措施將會發生問題，如“有……的危險”。

3)健康的：是個人、家庭、社區從特定的健康水平向更高的健康水平發展的護理診斷，陳述方式為“潛在的……增強”，“執行……有效”。

(2)定義：是對護理診斷名稱的一種清晰、正確的描述，并以此與其他護理診斷相鑒別。

(3)診斷依據：是作出該護理診斷時的臨床判斷標準，即診斷該問題時必須存在的相應的癥狀、體征和有關的病史。可分為：必要依據，即做出某一護理診斷所必須具備的依據;主要依據，即做出某一護理診斷通常需具備的依據;次要依據，是對做出某一護理診斷有支持作用，但每次不一定必須存在的依據。

(4)生理方面的因素、治療方面的因素、情境方面的因素、年齡方面的因素等。

3.護理診斷的陳述方式護理診斷的陳述包括三個要素：問題(P)，即護理診斷的名稱;相關因素(E)，多用“與……有關”來陳述;癥狀和體征(S)。又稱為PES公式。

4.書寫護理診斷時應注意的問題

(1)護理診斷所列問題應簡明、準確、陳述規范，應該為護理措施提供方向，對相關因素的陳述必須詳細、具體、容易理解。

(2)一個護理診斷針對一個健康問題。

(3)避免與護理目標、護理措施、醫療診斷相混淆。

(4)護理診斷必須是以所收集到的資料作為診斷依據。

(5)確定的問題必須是用護理措施能解決的問題。

(6)護理診斷不應有易引起法律糾紛的描述。

（責任編輯：）

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