一、概念

心功能不全是指靜脈回流正常情況下，由于原發的心臟損害引起心排血量減少，不能滿足組織代謝需要的一種綜合征。

二、臨床特點

肺循環和體循環淤血，組織血液灌注不足。

三、醫療目標

(一)提高運動耐量，蓋上生活質量。

(二)防止心肌損害進一步加重。

(三)降低死亡率。

四、護理目標

(一)心臟負荷減輕。

(二)活動時呼吸困難和疲勞感減輕。

(三)維持體液平衡。

(四)無藥物中毒和并發癥發生。

五、護理問題

(一)心輸出量減少 與心功能不全有關。

(二)氣體交換受損 與心功能不全致肺循環淤血有關。

(三)活動無耐力 與心輸出量下降有關。

(四)體液過多 與心輸出量下降有關。

(五)潛在并發癥 洋地黃中毒。

六、專科評估

(一)是否有夜間睡眠中憋醒，日常生活或體力勞動后心慌，氣短，甚至休息狀態下的呼吸困難。

(二)有無有肺泡淤血，支氣管粘膜淤血所引起的白色泡沫痰或粉紅色泡沫痰的現象。

(三)右心衰產生的體靜脈淤血增強的跡象：頸靜脈怒張，腹水，眼眶水腫，肝腫大。

七、護理措施

(一)減輕心臟負荷

1.休息　　限制體力活動，保證充足的睡眠。根據心功能情況決定休息原則。輕度心衰者(心功能二級)可適當活動，增加休息;中度心衰者(心功能三級)應限制活動，增加臥床休息;重度心衰者(心功能四級)應絕對臥床休息，待病情好轉后，活動量可逐漸增加以不出現心力衰竭癥狀為限，對需要長期臥床的病人定時幫助其進行被動的下肢運動。

2.飲食　　低鈉、低鹽、低熱量易消化飲食為宜，應少量多餐，避免過飽。控制鈉鹽的攝入，一般限制在每日5克以下，切記腌制制品。中度心衰的病人，每日鹽的攝入量應為3克;重度者控制在1克以內。

3.保持大便通暢　　注意病人大便情況，有便秘者飲食中需增加粗纖維食物，必要時給緩瀉劑或開塞露。

(二)緩解呼吸困難

1.注意室內空氣的流通，病人的衣服應寬松，以減少病人的憋悶感。

2.給與舒適的體位，采取半臥或坐臥。

3.吸氧　　一般為低流量吸氧，流量為2升/分，肺源性心臟病為1～2升/分。

(三)控制體液量

1.精確記錄液體出入量，維持液體平衡。

2.每日測量體重，宜安排在早餐前，使用同一體重計。

3.嚴重控制鈉和水的攝入。

(四)應用洋地黃類藥物的護理

1.給藥前應先數心率，若心率低于60次/分，則禁止給藥。

2.注意詢問病人有無惡心、嘔吐、乏力、黃綠視或當病人心電圖出現各種心律失常表現時，應及時通知醫生。

3.囑病人服用地高辛時，若上一次漏服，再次服藥時不要補服，以免劑量增加而致中毒。

4.當病人發生洋地黃中毒時，應立即停用所有洋地黃類制劑及排鉀利尿劑，遵醫囑給予糾正心律失常的藥物。

(五)病情觀察

1.注意觀察紫紺情況，呼吸困難的程度和使用輔助呼吸的情況以及肺內啰音的變化。

2.觀察腎灌注減少指征，測量并記錄尿量。如果尿量少于30毫升/小時通知醫生。

3.監測體重有無顯著變化，觀察連續數天體重變化的演變趨勢。

4.監測血氣分析結果和血氧飽和度。

八、健康教育

(一)環境　安靜、舒適、整齊、空氣新鮮、室內暖和,預防呼吸道感染。

(二)飲食　清淡易消化，含適量纖維素飲食;限制鈉鹽，每餐不宜過飽;適當限制水分，一般病人1.5~2升/日;戒煙酒等刺激物。

(三)日?；顒印「鶕墓δ芮闆r適度安排活動，盡量做輕工作，如看書、打字、掃地等，以不出現心悸、氣短為原則。夜間睡眠須充足，白天保證午睡，避免過度興奮及緊張應激場合。

(四)心理衛生　向患者說明情緒與健康的關系，保持情緒穩定極為重要，應避免焦慮、抑郁、緊張及過度興奮，以免誘發心衰。

(五)醫療護理措施的配合　指導病人和家屬識別常用的藥物及使用劑量和方法。讓病人知道常用藥物的作用和副作用，特別是毒性反應情況，有異常情況速來醫院診治，不得自行調整藥物劑量。

九、急危重癥的觀察及處理

(一)急性肺水腫

1.觀察

(1)有無突然發生的嚴重呼吸困難，呼吸急促，煩躁不安，大汗淋漓，咳泡沫痰等。

(2)認真觀察呼吸、尿量、出汗、肺部啰音等情況及血壓、心率、心律的變化。

(3)觀察有無因缺氧而致思維混亂、意識障礙等。

2.處理

(1)安置病人于坐位或半臥位，兩腿下垂。

(2)給予高流量(6~8L/分鐘)，酒精濕化(氧氣經30%~50%酒精)、鼻導管吸氧，必要時面罩加壓給氧或正壓呼吸。

(3)協助病人咳嗽，保持呼吸道通暢。

(4)遵醫囑給快速、效強的強心利尿劑。

(5)準確統計出入量，輸液速度宜慢，每分鐘10~15滴，嚴格控制補液量。

（責任編輯：）

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