2019年護士執業資格考試《臨床外科護理學》知識點匯總(持續更新中)
2019護考《臨床外科護理學》知識點:顱腦損傷病人的護理
顱腦損傷病人的護理
1、顱底骨折的臨床表現:腦脊液漏、遲發性的局部瘀血、相應的顱神經損傷癥狀。
2、(掌握)并發癥腦脊液漏的護理:(1)早期應用抗生素預防感染(2)體位:半臥位,頭偏向一側(3)不可堵塞、沖洗,不做腰穿,避免用力咳嗽、打噴嚏和擤涕(4)如超過一個月仍未停止漏液,可手術修補。
3、硬腦膜外血腫臨床表現中:意識障礙:典型的意識障礙是傷后昏迷有“中間清醒期”;
發生顱內壓增高的血量:幕上>20ml,幕下>10ml。
4、意識的觀察:意識障礙分為意識清楚、模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷5個級別; Glasgow昏迷評分法輕度。(輕度:GCS 13~15分、中度:GCS 9~12分、重度:GCS 3~8分)
5、顱腦損傷的護理:
*評估:現病史、健康史、身體狀況、心理社會支持
*護理診斷:意識模糊/昏睡 與腦損傷,顱高壓有關
清理呼吸道無效 與腦損傷后意識不清有關
營養失調:低于機體需要量 與腦損傷后高代謝、嘔吐、高熱有關
有廢用綜合征的危險 與腦損傷后意識和肢體功能障礙及長期臥床有關
潛在并發癥 顱內壓增高、腦疝及癲癇發作
*護理措施:(一)現場急救:保持呼吸道通暢(昏迷病人的特殊性)、妥善處理傷口、防治休克 、做好護理記錄
(二)保持呼吸道通暢:
1、保持正確體位:提高床頭15-300 ,以利腦靜脈回流; 深昏迷,側臥位或側俯臥位
2、及時清除呼吸道分泌物;3、開放氣道;4、氣管切開的護理;5、預防感染
(三)加強營養:腸內營養、腸外營養;評估病人的營養狀況
(四)并發癥的預防:1、壓瘡 2、泌尿系感染 3、肺部感染 4、暴露性角膜炎5、關節攣縮、肌萎縮
(五)病情觀察: 1 意識:傳統分為清醒、模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷
2 生命體征:(測量時先呼吸、后脈搏、最后血壓)中樞性高熱:傷后即高熱,提示下丘腦或腦干損傷 3 神經系統病征 (眼征及錐體束征)⑴瞳孔變化:正常瞳孔:最大范圍?3-4mm,直接、間接 對光發射靈敏⑵錐體束征
4 其他:腦脊液漏,嘔吐及嘔吐物的性質,劇烈頭痛等
(六)對抗腦水腫,降低腦內壓(七)躁動的護理(八)引流管護理
* 健康教育
(一)心理指導(二)外傷性癲癇病人應定期服藥,外出有人防護 (三)康復訓練
6、CT檢查:硬膜外血腫——顱骨內板和腦組織表面之間有雙凸鏡形或弓形密度增高影
(了解) 急性硬膜下血腫——顱骨內和腦組織表面之間有新月形或半月形影
慢性硬膜下血腫——顱骨內板下低密度新月形或雙凸鏡形影
腦內血腫——腦挫裂傷灶附近或腦深部白質有圓形或不規則型高密度血腫
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