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感染性心內(nèi)膜炎的診斷和治療?

關(guān)于感染性心內(nèi)膜炎(infectiveendocarditis，IE)的診斷和治療有許多不同的觀點(diǎn)，而臨床對(duì)照研究基本上還未涉及這一領(lǐng)域，雖然我們積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，但并不是基于循證的原則，因此對(duì)這一疾病的診治迫切需要循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)。

下面我們將討論在感染性心內(nèi)膜炎診治方面普遍存在的問題，并提供推薦方案及其所依據(jù)的證據(jù)級(jí)別。

一、背景

(一)病理生理學(xué)

心內(nèi)膜炎是指心壁內(nèi)膜的炎癥。心臟瓣膜最常受累，其次為心腔內(nèi)膜。當(dāng)心內(nèi)膜炎的損害(贅生物)含有微生物時(shí)，則稱為感染性心內(nèi)膜炎。這是一個(gè)總稱，包括了疾病的各種臨床類型(如急性、亞急性、人工瓣膜性感染)，也包括了不同的病原(如細(xì)菌、酵母菌、真菌等)感染。

感染性心內(nèi)膜炎常常源于非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎(non-bacterialthromboticendocarditis，NBTE)。非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎時(shí)形成的纖維蛋白-血小板血栓贅生物是感染性心內(nèi)膜炎發(fā)病的重要前提條件，患者一旦出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，在血液中的病原微生物將會(huì)在此處附著，形成感染性心內(nèi)膜炎。除非某種原因?qū)е聝?nèi)膜面損傷，正常心臟一般不會(huì)發(fā)生非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎。心臟瓣膜的損傷引起非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎最常見，例如血液在通過存在疤痕或狹窄的瓣膜時(shí)產(chǎn)生高速渦流，引起心內(nèi)膜內(nèi)皮的損傷后，纖維蛋白和血小板粘附于內(nèi)皮損傷的區(qū)域就形成了非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎。因此心臟瓣膜損害的類型決定了贅生物最可能在心內(nèi)膜面形成的部位。

從上文我們可以看出，感染性心內(nèi)膜炎的病理特點(diǎn)就是贅生物形成。贅生物大小不等，由病原微生物、纖維蛋白、血小板及少量炎性滲出物所構(gòu)成。若病變進(jìn)一步發(fā)展，將會(huì)出現(xiàn)瓣膜、瓣周或心外的并發(fā)癥。瓣膜并發(fā)癥包括瓣膜功能不全、瓣膜破壞或梗阻。瓣周并發(fā)癥指感染擴(kuò)散至瓣膜鄰近結(jié)構(gòu)，形成瓣周膿腫。心外并發(fā)癥最常見者為栓塞現(xiàn)象，如冠狀動(dòng)脈栓塞或體循環(huán)栓塞，造成缺血梗死或出血;在臟器中形成膿腫或真菌性動(dòng)脈瘤比較少見;其它還有免疫復(fù)合物所介導(dǎo)的疾病，如腎小球腎炎。

(二)流行病學(xué)：

以前，按照不同的角度，感染性心內(nèi)膜炎分為急性、亞急性、慢性、自身瓣膜性、人工瓣膜性、血培養(yǎng)陰性和靜脈吸毒相關(guān)性心內(nèi)膜炎。這些分類有一定的價(jià)值，但有重疊現(xiàn)象。實(shí)際上根據(jù)病原分類更有助于預(yù)測(cè)自然病程、指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后。以下我們將依據(jù)感染性心內(nèi)膜炎的三個(gè)主要類型(自體瓣膜性、人工瓣膜性和血培養(yǎng)陰性感染性心內(nèi)膜炎)，簡(jiǎn)要探討感染性心內(nèi)膜炎的流行病學(xué)。

致病力強(qiáng)的病原菌，如肺炎鏈球菌或金黃色葡萄球菌引起的自身瓣膜感染性心內(nèi)膜炎可以感染結(jié)構(gòu)正常的瓣膜，但存在先天性或獲得性損害的瓣膜更常見，同時(shí)還易被草綠色鏈球菌等致病力弱的病原微生物感染。表2.1列出了自身瓣膜感染性心內(nèi)膜炎最常見的致病菌。

人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎可分為早期(瓣膜置換術(shù)后60天內(nèi))和晚期(瓣膜置換術(shù)后60天后)兩種類型。這兩種類型所觀察的病原菌譜不同。引起晚期人工瓣膜性感染性心內(nèi)膜炎的病原菌中除了凝固酶陰性葡萄球菌占相當(dāng)比例外，其它病原菌與引起自體瓣膜性感染性心內(nèi)膜炎病原菌相似(表2.1)。

血培養(yǎng)陰性感染性心內(nèi)膜炎在最近幾年越來越少見，部分歸功于血培養(yǎng)技術(shù)和血培養(yǎng)基的改進(jìn)。以前很難培養(yǎng)成活的病原微生物，如營(yíng)養(yǎng)變異性鏈球菌和某些G-菌(HACEK：嗜血桿菌SPP，放線共生放線桿菌、八桿菌、埃肯菌SPP、金氏菌)，現(xiàn)在已能從優(yōu)化的血培養(yǎng)基中分離出來，一般只需3-5天時(shí)間。但是巴爾通體菌SPP是一例外，最近發(fā)現(xiàn)這種病菌與流浪漢的感染性心內(nèi)膜炎有關(guān)，并且是AIDS患者的一種少見的機(jī)會(huì)感染菌。

二、診斷

(一)臨床表現(xiàn)

急性感染性心內(nèi)膜炎典型的臨床表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、身體虛弱，病情進(jìn)行性加重，而亞急性感染性心內(nèi)膜炎的表現(xiàn)較為隱匿，這些病人通常有類似于感冒的癥狀如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肌痛/關(guān)節(jié)痛、乏力，但臨床表現(xiàn)差別很大。

急性或亞急性感染性心內(nèi)膜炎患者的心臟表現(xiàn)包括出現(xiàn)新的心臟雜音、原有的心臟雜音突然加重或瓣膜遭到破壞，心力衰竭加重。患者也有可能以胸痛為主訴，原因是胸膜炎、心包炎或冠狀動(dòng)脈栓塞所致的心肌梗死。

心臟以外表現(xiàn)包括栓塞和血管現(xiàn)象。患者可出現(xiàn)沒有任何神經(jīng)定位體征的頭痛，也可能發(fā)生腦梗死、局灶性腦炎、腦出血或形成真菌性動(dòng)脈瘤，以及假性腦膜炎，只有少數(shù)患者腦脊液培養(yǎng)為陽性。有時(shí)可出現(xiàn)栓塞性梗死，引起脅肋部或左肩部的局部疼痛，若還存在膿腫尤其是有脾膿腫時(shí)，進(jìn)行辨別比較困難。臨床上發(fā)現(xiàn)許多部位易發(fā)生栓塞，但時(shí)間越長(zhǎng)，尸檢則越不容易發(fā)現(xiàn)這些栓塞。

其它的血管現(xiàn)象有瘀點(diǎn)、瘀斑、片狀出血、Osler結(jié)節(jié)、Janeway損害、杵狀指(趾)等。

(二)實(shí)驗(yàn)室檢查

患者通常有輕至中度的正常細(xì)胞正常色素性貧血，符合典型的慢性疾病貧血的特點(diǎn)。許多急性和亞急性感染性心內(nèi)膜炎患者白細(xì)胞輕度升高，但并不特異。大約有90%的感染性心內(nèi)膜炎患者血沉加快，平均65mm/h，波動(dòng)范圍很大，約10%感染性心內(nèi)膜炎患者的血沉在正常范圍內(nèi)。尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)鏡下血尿和微量蛋白尿的感染性心內(nèi)膜炎患者約占50%.免疫復(fù)合物性腎小球腎炎的感染性心內(nèi)膜炎患者的尿中偶爾可見紅細(xì)胞管型和嚴(yán)重蛋白尿。非特異性血清學(xué)異常多見，特別是類風(fēng)濕因子，可見于30-40%的亞急性感染性心內(nèi)膜炎患者，多克隆γ-球蛋白增多是活動(dòng)性的心內(nèi)膜炎的特征性表現(xiàn)。

(三)微生物學(xué)

血培養(yǎng)可獲得病原學(xué)診斷，在診斷感染性心內(nèi)膜炎時(shí)具有決定性的作用。臨床醫(yī)師根據(jù)從血培養(yǎng)中分離出的微生物，結(jié)合患者的臨床情況，能夠作出正確的診斷。如果一名不明原因發(fā)熱的患者血培養(yǎng)陽性，發(fā)現(xiàn)了多種細(xì)菌，包括草綠色鏈球菌、腸球菌和HACEK組，在排除其他疾病后，應(yīng)考慮患有感染性心內(nèi)膜炎。此外，診斷感染性心內(nèi)膜炎需要多次血培養(yǎng)的陽性結(jié)果一致。如果對(duì)同一患者間隔1小時(shí)連續(xù)取血3次分別進(jìn)行培養(yǎng)，所得的陽性菌為同一種微生物，則提示患者可能有血管內(nèi)膜的感染。

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