沖刺2020年護(hù)士資格考試：各科輔導(dǎo)重點(diǎn)及試題演練

第五節(jié)　醫(yī)院內(nèi)感染的預(yù)防和控制

一、醫(yī)院內(nèi)感染

(一)概念

實(shí)際工作中，醫(yī)院內(nèi)感染多使用狹義的概念，即住院病人在入院時(shí)不存在、也不處于潛伏期、是在住院期間遭受病原體侵襲而引起的任何診斷明確的感染或疾病，包括在住院期間的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得而在院外發(fā)生的感染。

(二)分類

醫(yī)院內(nèi)感染按病原體的來源不同可分為外源性感染和內(nèi)源性感染兩類。

1.外源性感染(又稱交叉感染)　指病原體來自于病人體外，通過直接或間接的途徑，傳播給病人所引起的感染。

2.內(nèi)源性感染(又稱自身感染)　指病原體來自于病人自身所引起的感染。在病人體內(nèi)或體表定植、寄生的正常菌群，正常情況下對(duì)人體無感染力而不致病;當(dāng)人體的健康狀況不佳、免疫功能受損、正常菌群移位，以及抗生素的不合理應(yīng)用時(shí)，引起的機(jī)體感染。

(三)醫(yī)院內(nèi)感染的主要原因

1.醫(yī)院內(nèi)感染的管理制度不健全，缺乏對(duì)消毒滅菌效果的監(jiān)控;醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院內(nèi)感染的嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不足，未嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離及無菌技術(shù)。

2.環(huán)境污染嚴(yán)重，病原體來源廣泛。醫(yī)院是病原體匯集的場(chǎng)所，如衛(wèi)生設(shè)施不足或處理不當(dāng)，感染機(jī)會(huì)會(huì)增加。

3.易感人群增多。住院病人中的慢性疾病、惡性疾病、老年病人的比例增加、機(jī)體抵抗力減弱，而某些治療方法如化療等又可降低病人對(duì)感染的防御能力。

4.抗生素的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致病人正常菌群失調(diào)，從而耐藥菌株增加，使內(nèi)源性感染增加。

5.介入性診療手段的增多，使因器械污染、皮膚黏膜損傷所致感染的機(jī)會(huì)增多，如各種導(dǎo)管、穿刺針、內(nèi)鏡等的使用。

二、清潔、消毒和滅菌

(一)概念

1.清潔　指用物理方法清除物體表面的污垢、塵埃和有機(jī)物。

2.消毒　指用物理或化學(xué)方法清除或殺滅除芽胞外的所有病原微生物，使其數(shù)量減少達(dá)到無害化。

3.滅菌　指用物理或化學(xué)方法殺滅所有微生物，包括致病的和非致病的，以及細(xì)菌的芽胞。

(二)消毒、滅菌的方法

1.物理消毒滅菌法

(1)熱力消毒滅菌法：利用熱力作用破壞微生物的蛋白質(zhì)、核酸、細(xì)胞壁、細(xì)胞膜，導(dǎo)致其死亡，可分為干熱法和濕熱法。干熱法是通過空氣傳導(dǎo)熱力，導(dǎo)熱較慢，因此干熱滅菌所需的溫度較高，時(shí)間較長(zhǎng);濕熱法是通過水、水蒸氣及空氣傳導(dǎo)熱力，導(dǎo)熱較快，穿透力較強(qiáng)，因此濕熱滅菌所需溫度較低，時(shí)間較短。

1)燃燒法：屬于干熱法。是一種簡(jiǎn)單、迅速、徹底的滅菌方法。

①用途：a.無保留價(jià)值的污染物品，如污染的紙張，破傷風(fēng)、氣性壞疽等感染的敷料等;

b.金屬器械及搪瓷類物品急用且無條件用其他方法消毒時(shí)，銳利刀剪除外，以免鋒刃變鈍。

②方法：a.金屬器械可在火焰上燒灼20秒;b.搪瓷類容器可倒入少量95%乙醇，慢慢轉(zhuǎn)動(dòng)使之分布均勻，點(diǎn)火燃燒至熄滅。注意燃燒時(shí)不可中途添加乙醇，同時(shí)遠(yuǎn)離易燃、易爆物品。

2)干烤法：利用特制的烤箱，熱力通過空氣對(duì)流和介質(zhì)傳導(dǎo)進(jìn)行滅菌，效果可靠。

①用途：用于油劑、粉劑、玻璃器皿、金屬制品、陶瓷制品等在高溫下不變質(zhì)、不損壞、不蒸發(fā)的物品。

②方法：a.消毒：箱溫120～140℃，時(shí)間10～20分鐘。b.滅菌：箱溫160℃，時(shí)間2小時(shí);箱溫170℃，時(shí)間1小時(shí);箱溫180℃，時(shí)間30分鐘。

3)煮沸消毒法：屬于濕熱法

①用途：用于耐濕、耐高溫的搪瓷、金屬、玻璃、橡膠類物品，不能用于外科手術(shù)器械的滅菌。

②方法：先將物品刷洗干凈，再將其全部浸沒水中，然后加熱煮沸，水沸開始計(jì)時(shí)，5～10分鐘可殺滅細(xì)菌繁殖體，15分鐘可將多數(shù)細(xì)菌芽胞殺滅，熱抗力極強(qiáng)的需更長(zhǎng)時(shí)間(如破傷風(fēng)桿菌芽胞需煮沸60分鐘才可殺滅)。在水中加入碳酸氫鈉，配成濃度為1%～2%的溶液時(shí)，沸點(diǎn)可達(dá)105℃，既可增強(qiáng)殺菌作用，又可去污防銹。

注意事項(xiàng)：①物品需全部浸沒水中，物品蓋子打開，軸結(jié)打開，空腔導(dǎo)管預(yù)先灌水，各種大小及形狀相同的容器不能重疊;②玻璃類物品需用紗布包裹，并在冷水或溫水中放入;③橡膠類物品需用紗布包好，水沸后放入;④如中途加入其他物品，需等再次水沸后開始計(jì)時(shí);⑤高原地區(qū)氣壓低，沸點(diǎn)低，需適當(dāng)延長(zhǎng)煮沸時(shí)間，一般海拔每增高300m，煮沸時(shí)間延長(zhǎng)2分鐘。

4)壓力蒸汽滅菌法：屬于濕熱法。是一種臨床應(yīng)用最廣、效果最為可靠的首選滅菌方法，是利用高壓下的高溫飽和蒸汽殺滅所有微生物及其芽胞。

①用途：用于耐高溫、耐高壓、耐潮濕的物品，如各種器械、敷料、搪瓷類、玻璃制品、橡膠類、某些藥品、溶液、細(xì)菌培養(yǎng)基等的滅菌。

②方法：常用的有手提式壓力蒸汽滅菌器、臥式壓力蒸汽滅菌器、預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器。手提式壓力蒸汽滅菌器：便于攜帶、使用方便、效果可靠，適用于基層醫(yī)療單位。

使用方法：a.隔層內(nèi)加適量水，在消毒桶內(nèi)放入需滅菌的物品，加蓋旋緊，直接加熱或通電;b.打開放氣閥排盡鍋內(nèi)冷空氣后關(guān)閉放氣閥;c.壓力達(dá)103～137kPa，溫度達(dá)121～126℃，保持20～30分鐘，可達(dá)到滅菌效果;d.關(guān)閉熱源，打開排氣閥，待壓力降至“0”時(shí)，可慢慢打開蓋子，取出物品。切忌突然打開蓋子，以防冷空氣大量進(jìn)入，使蒸汽凝成水滴，導(dǎo)致物品受潮、玻璃類物品因驟然降溫而發(fā)生爆裂。

臥式壓力蒸汽滅菌器：其原理結(jié)構(gòu)及工作參數(shù)同手提式壓力蒸汽滅菌器，不同之處在于熱源的供給是直接輸入蒸汽，且空間較大，可一次滅菌大量物品。操作人員要求經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，并持證上崗。預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器：利用機(jī)械抽真空，使滅菌柜內(nèi)形成負(fù)壓，飽和蒸汽可迅速穿透物品進(jìn)行滅菌。工作參數(shù)：壓力達(dá)205kpa，溫度達(dá)132℃，保持4～5分鐘即可達(dá)到滅菌效果。

③注意事項(xiàng)：a.物品滅菌前需洗凈擦干或晾干;b.滅菌包不宜過大、過緊：臥式壓力蒸汽滅菌器物品包不大于30cm×30cm×25cm;預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器物品包不大于30cm×30cm×50cm;c.滅菌物品放置合理：滅菌包之間要留有空隙，以利于蒸汽進(jìn)入，布類物品放在金屬、搪瓷物品上面，以免蒸汽遇冷凝成水滴而使包布潮濕;d.裝物品的容器應(yīng)有孔，滅菌前將孔打開，滅菌后關(guān)上;e.隨時(shí)觀察壓力、溫度情況;f.滅菌物品干燥后方可取出;g.定期監(jiān)測(cè)滅菌效果。

④滅菌效果監(jiān)測(cè)：a.物理監(jiān)測(cè)法：將留點(diǎn)溫度計(jì)的水銀柱甩至50℃以下，放入需滅菌包內(nèi)，待滅菌后檢查讀數(shù)是否達(dá)到滅菌溫度;b.化學(xué)監(jiān)測(cè)法：是臨床廣泛使用的常規(guī)監(jiān)測(cè)手段，利用化學(xué)指示卡或化學(xué)指示膠帶顏色的改變來進(jìn)行，一般在121℃經(jīng)20分鐘或135℃經(jīng)4分鐘即可出現(xiàn)顏色或性狀的改變;c.生物監(jiān)測(cè)法：是最可靠的監(jiān)測(cè)方法，先將熱耐受力較強(qiáng)的非致病性嗜熱脂肪桿菌芽胞制成檢測(cè)菌株，經(jīng)滅菌后再取出培養(yǎng)，若全部菌片均無細(xì)菌生長(zhǎng)則表示達(dá)到滅菌效果。

(2)光照消毒法(又稱輻射消毒)：主要是通過紫外線的殺菌作用，使菌體蛋白發(fā)生光解、變性，導(dǎo)致細(xì)菌死亡。

1)日光暴曬法：利用日光的熱、干燥、紫外線的作用來殺菌。

①用途：常用于床墊、毛毯、書籍、衣服等的消毒。

②方法：將物品放在陽光下直射，暴曬6小時(shí)可達(dá)到消毒效果，中間要定時(shí)翻動(dòng)。

2)臭氧滅菌燈消毒法：利用臭氧強(qiáng)大的氧化作用進(jìn)行殺菌。

①用途：主要用于空氣、醫(yī)院污水、診療用水、物品表面的消毒。

②方法：使用時(shí)應(yīng)關(guān)閉門窗，人員離開房間，消毒結(jié)束后30分鐘方可進(jìn)入。

(3)電離輻射滅菌法(又稱冷滅菌)：利用放射性核素60發(fā)射的γ射線或電子加速器產(chǎn)生的高能電子束穿透物品進(jìn)行輻射滅菌。適用于不耐熱的物品滅菌，如橡膠、塑料、高分子聚合物(一次性注射器、輸液輸血器等)、精密醫(yī)療儀器、生物醫(yī)學(xué)制品、節(jié)育用具及金屬等。

(4)微波消毒滅菌法：微波是一種頻率高、波長(zhǎng)短的電磁波，可使物品中的極化分子發(fā)生極化，進(jìn)行高速運(yùn)動(dòng)，互相摩擦、碰撞，使溫度迅速升高來達(dá)到消毒滅菌的效果。微波可殺滅細(xì)菌繁殖體、真菌、病毒、細(xì)菌芽胞、真菌孢子等各種微生物。常用于食品、餐具的處理，化驗(yàn)單據(jù)、票證的消毒，醫(yī)療藥品、耐熱非金屬材料及器械的消毒滅菌。不能用于金屬物品的消毒。

(5)過濾除菌：采用生物潔凈技術(shù)，通過三級(jí)空氣過濾器，用合理的氣流方式除掉空氣中0.5～5μm的塵埃，以達(dá)到潔凈空氣的目的。用于手術(shù)室、燒傷病房、器官移植病房等。

3.化學(xué)消毒滅菌法　化學(xué)消毒滅菌法是利用液體或氣體的化學(xué)藥物滲透到菌體內(nèi)，使菌體蛋白凝固變性，細(xì)菌酶失去活性，導(dǎo)致微生物代謝障礙而死亡;或破壞細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)，改變其通透性，導(dǎo)致細(xì)胞膜破裂、溶解，以達(dá)到消毒滅菌的目的。

(1)化學(xué)消毒劑的使用原則

1)待消毒的物品須先洗凈、擦干。

2)根據(jù)不同物品的性能及各種微生物的特性，選擇恰當(dāng)?shù)南緞?

3)嚴(yán)格掌握消毒劑的有效濃度、使用方法及消毒時(shí)間。

4)消毒液中一般不放置紗布、棉花等物，以免因吸附消毒劑而降低消毒效力。

5)消毒物品應(yīng)全部浸沒在消毒液內(nèi)，器械的軸結(jié)應(yīng)打開、套蓋應(yīng)掀開，管腔灌滿消毒液。

6)浸泡消毒后的物品使用前應(yīng)先用無菌生理鹽水沖洗;氣體消毒后的物品使用前應(yīng)待氣體散發(fā)后，以免殘留消毒劑刺激組織。

7)消毒劑應(yīng)定期檢測(cè)，調(diào)整濃度，進(jìn)行更換，易揮發(fā)的要加蓋。

(2)化學(xué)消毒劑的使用方法

1)浸泡法：物品洗凈擦干后，完全浸沒在消毒液中，在標(biāo)準(zhǔn)濃度和有效時(shí)間內(nèi)即可達(dá)到消毒滅菌的效果。常用于耐濕、不耐熱的物品，如銳利器械、精密器材等的消毒。

2)擦拭法：用標(biāo)準(zhǔn)濃度的消毒劑擦拭物品表面以達(dá)到消毒的目的。常用于桌椅、墻壁、地面等的消毒。

3)噴霧法：用噴霧器將標(biāo)準(zhǔn)濃度的消毒劑均勻地噴灑，在有效時(shí)間內(nèi)達(dá)到消毒的目的。常用于空氣及墻壁、地面等物品表面的消毒。

4)熏蒸法：將消毒劑加熱或加入氧化劑使之汽化，在標(biāo)準(zhǔn)濃度和有效時(shí)間內(nèi)達(dá)到消毒的目的。常用于室內(nèi)空氣和不耐濕、不耐高溫物品的消毒。

①空氣消毒：將消毒劑加熱或加入氧化劑進(jìn)行熏蒸，按規(guī)定時(shí)間關(guān)閉門窗，消毒完畢，打開門窗通風(fēng)換氣。常用的消毒劑有：a.2%過氧乙酸：每立方米8ml，時(shí)間30～120分鐘;b.純?nèi)樗幔好苛⒎矫?.12ml，加等量水，時(shí)間30～120分鐘;c.食醋：每立方米5～10ml，加熱水1～2倍，時(shí)間30～120分鐘。

②物品消毒：常用甲醛消毒箱進(jìn)行。

5)環(huán)氧乙烷氣體密閉消毒滅菌法：環(huán)氧乙烷氣體穿透力強(qiáng)，具有高效廣譜殺菌作用，為滅菌劑。適用于電子儀器、光學(xué)儀器、醫(yī)療器械、化纖織物、皮毛、棉、塑料制品、書籍、一次性使用的診療用品等的消毒滅菌。

使用方法：環(huán)氧乙烷易燃、易爆，對(duì)人體有害，消毒滅菌需密閉進(jìn)行;少量物品可用丁基橡膠袋，大量物品需使用專用的滅菌容器，時(shí)間6小時(shí)，需專業(yè)培訓(xùn)上崗。

(3)常用的化學(xué)消毒劑(消毒效力\使用方法)

1)過氧乙酸：為滅菌劑。

①使用方法：可采用浸泡法、擦拭法、噴灑法。a.0.2%溶液用于皮膚消毒;b.0.02%溶液用于黏膜沖洗消毒;c.浸泡消毒用0.2%～1%溶液，時(shí)間30～60分鐘;d.0.2%～0.4%溶液用于環(huán)境噴灑消毒。

②注意事項(xiàng)：a.對(duì)金屬及織物有腐蝕性，消毒后應(yīng)及時(shí)沖洗干凈;b.性能不穩(wěn)定，須加蓋保存并現(xiàn)用現(xiàn)配;c.高溫易爆炸，須存放在陰涼通風(fēng)處;d.溶液刺激性強(qiáng)，使用時(shí)須防止濺入眼中及皮膚、黏膜上，配制時(shí)需戴口罩及橡膠手套。

2)戊二醛：為滅菌劑。

①使用方法：常用浸泡法。2%戊二醛常用于浸泡不耐熱的醫(yī)療器械、精密儀器，如內(nèi)鏡等，消毒時(shí)間20～45分鐘，滅菌時(shí)間10小時(shí)。

②注意事項(xiàng)：a.對(duì)碳鋼類制品如手術(shù)刀片等有腐蝕性，使用前應(yīng)加入0.5%亞硝酸鈉防銹;b.加強(qiáng)對(duì)濃度的測(cè)定，每周過濾一次，每2～3周更換一次消毒液;c.因?qū)ζつw有刺激性，接觸時(shí)應(yīng)戴橡膠手套，操作時(shí)防止濺入眼內(nèi)及吸入體內(nèi);d.容易氧化分解，使殺菌力降低，宜現(xiàn)用現(xiàn)配;e.滅菌后的物品在使用前應(yīng)用無菌蒸餾水沖洗。

3)37%～40%甲醛：為滅菌劑。

①使用方法：常使用熏蒸法，用于物體表面、對(duì)濕熱敏感、不耐高溫和高壓的醫(yī)療器械的消毒滅菌。消毒時(shí)，甲醛用量按消毒為100g/L、滅菌為500g/L進(jìn)行計(jì)算，將物品分開攤放或掛起，調(diào)節(jié)溫度為52～56℃，相對(duì)濕度為70%～80%，加熱產(chǎn)生甲醛氣體，將消毒箱密閉，時(shí)間3小時(shí)以上。

②注意事項(xiàng)：a.消毒時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制環(huán)境的溫度和濕度，以免影響消毒效果;b.消毒物品應(yīng)攤開或掛起，污染面盡量暴露，物品中間應(yīng)留有空隙，以便甲醛氣體能充分與之接觸，達(dá)到消毒目的;c.甲醛箱消毒物品時(shí)，不能用自然揮發(fā)法;d.甲醛有致癌作用，消毒后，可用抽氣通風(fēng)或氨水中和法去除殘留甲醛氣體;e.甲醛不宜用于空氣消毒，以防致癌。

4)含氯消毒劑：高濃度的含氯消毒劑為高效消毒劑，低濃度的含氯消毒劑為中效消毒劑。常用的有液氯、漂白粉、漂白粉精、次氯酸鈉及84消毒液。

①使用方法：常用于餐具、水、環(huán)境、疫源地等的消毒。a.浸泡法和擦拭法：含有效氯0.02%的消毒液，用于被細(xì)菌繁殖體污染的物品，浸泡時(shí)物品應(yīng)浸沒，容器應(yīng)加蓋，時(shí)間10分鐘以上，不能浸泡的可進(jìn)行擦拭;含有效氯0.2%的消毒液，用于被肝炎病毒、結(jié)核桿菌、細(xì)菌芽胞污染的物品，時(shí)間30分鐘以上;b.噴灑法：一般物品表面用含有效氯0.05%的消毒液均勻噴灑，時(shí)間30分鐘以上;被肝炎病毒、結(jié)核桿菌污染的物品表面，用含有效氯0.2%的消毒液均勻噴灑，時(shí)間60分鐘以上;c.干粉消毒法：將排泄物5份加含氯消毒劑1份加以攪拌，放置2～6小時(shí)。

②注意事項(xiàng)：a.消毒液應(yīng)保存在密閉容器中，放置陰涼、干燥、避光處，以減少有效氯的喪失;b.因溶液不穩(wěn)定，故應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用;c.消毒液有腐蝕性和漂白作用，不適用于金屬、有色織物及油漆家具的消毒。

5)過氧化氫：為高效消毒劑。

①使用方法：用于丙烯酸樹脂制成的外科埋置物、不耐熱的塑料制品、餐具、服裝、飲水等消毒，以及漱口、外科沖洗傷口等。可用浸泡法和擦拭法，3%過氧化氫消毒時(shí)間為30分鐘。

②注意事項(xiàng)：a.存放于陰涼、通風(fēng)處，并在使用前測(cè)定有效含量;b.稀釋液不穩(wěn)定，應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配;c.對(duì)金屬有腐蝕，對(duì)有色織物有漂白作用;d.溶液有刺激性，應(yīng)防止濺入眼中和皮膚、黏膜上;e.受有機(jī)物影響，消毒被血液或膿液污染的物品，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)消毒時(shí)間。

6)碘酊：為中效消毒劑。

①使用方法：2%碘酊用于注射部位、手術(shù)、創(chuàng)面周圍等的皮膚消毒，作用1分鐘后，用75%乙醇脫碘。

②注意事項(xiàng)：a.刺激性強(qiáng)，不能用于黏膜消毒;b.皮膚對(duì)碘過敏者禁用;c.對(duì)金屬有腐蝕性，不能浸泡金屬器械;d.保存需加蓋。

7)乙醇：為中效消毒劑。

①使用方法：用于皮膚、物品表面、醫(yī)療器械的消毒。a.擦拭法：75%乙醇用于消毒皮膚或物品表面;b.浸泡法：75%乙醇用于浸泡消毒，時(shí)間5～10分鐘以上。

②注意事項(xiàng)：a.乙醇易揮發(fā)，應(yīng)加蓋保存，并定期測(cè)定有效濃度;b.乙醇濃度超過80%，消毒效果會(huì)降低;c.乙醇有刺激性，不宜用于黏膜和創(chuàng)面的消毒;d.乙醇易燃，應(yīng)注意加蓋并避火保存。

8)碘附：為中效消毒劑。

①使用方法：用于皮膚和黏膜等的消毒。a.浸泡法：0.05%～0.1%碘附溶液用于浸泡清洗并晾干后的物品，時(shí)間30分鐘;b.擦拭法：0.5%～2%碘附溶液用于擦拭消毒部位，擦2遍，作用時(shí)間2～3分鐘;c.沖洗法：0.05%碘附溶液用于沖洗傷口黏膜和陰道黏膜，時(shí)間3～5分鐘，可達(dá)到消毒作用。

②注意事項(xiàng)：a.應(yīng)保存在密閉容器中，置于陰涼、避光、防潮處;b.對(duì)二價(jià)金屬有腐蝕性，故不用于相應(yīng)金屬制品的消毒;c.碘附應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，因其稀釋后穩(wěn)定性較差;d.如待消毒物品上存有大量有機(jī)物，應(yīng)適當(dāng)增加濃度，延長(zhǎng)作用時(shí)間。

9)氯己定：為低效消毒劑。

①使用方法：用于外科洗手消毒、手術(shù)部位的皮膚消毒和黏膜消毒等。a.擦拭法：4%氯己定乙醇溶液用于擦拭手術(shù)和注射部位皮膚，擦2遍，作用時(shí)間2分鐘;b.沖洗法：0.05%～0.1%氯己定水溶液用于沖洗陰道、膀胱、傷口黏膜創(chuàng)面，以預(yù)防和控制感染。

②注意事項(xiàng)：a.不可在肥皂和洗衣粉等陰離子表面活性劑前、后使用和混合使用;b.易受有機(jī)物影響，使用前應(yīng)先進(jìn)行消毒部位的清潔，帶污垢的不能使用。

三、無菌技術(shù)

(一)概念

無菌技術(shù)是指在醫(yī)療護(hù)理操作過程中，保持無菌物品不被污染，防止一切微生物侵入或傳播給他人的一系列操作技術(shù)和管理方法，是預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染的一項(xiàng)重要的基本措施。

(二)原則

1.環(huán)境　環(huán)境要寬敞，保持清潔，定期進(jìn)行消毒。操作前半小時(shí)停止清掃及更換床單等工作，減少走動(dòng)，避免塵土飛揚(yáng)。

2.工作人員　要求著裝符合無菌操作要求。操作前要衣帽整潔、修剪指甲、洗手、戴口罩，必要時(shí)穿無菌衣，戴無菌手套。

3.操作　首先要明確無菌區(qū)和非無菌區(qū)。

(1)操作者要面向無菌區(qū);身體與無菌區(qū)保持一定距離;手臂保持在腰部水平以上或操作臺(tái)面以上;不跨越無菌區(qū);不觸及無菌物品;不能面對(duì)無菌區(qū)說話、咳嗽、打噴嚏。

(2)取用無菌物品須使用無菌持物鉗(鑷);無菌物品一經(jīng)取出，即使未用，也不得放回?zé)o菌容器;無菌物品在空氣中不得暴露過久;無菌物品疑有或已有污染時(shí)不可再用，應(yīng)予以更換或重新滅菌。一套無菌物品僅供一位病人使用，以防交叉感染。

4.物品管理　無菌物品與非無菌物品須分別放置，且有明顯標(biāo)志;無菌物品須存放在無菌包或無菌容器中，不可暴露在空氣中。無菌包或無菌容器外須標(biāo)明物品名稱及滅菌日期，存放在清潔、干燥、固定的地方，并按日期先后順序排放。定期檢查無菌物品保存情況，在未被污染的情況下，有效期7天，一旦過期或受潮須重新滅菌。

(三)無菌技術(shù)基本操作法

每項(xiàng)操作前護(hù)士均應(yīng)著裝整齊，洗手、戴口罩，根據(jù)操作目的準(zhǔn)備環(huán)境、備齊用物。

1.無菌持物鉗的使用法

(1)概念：用于夾取或傳遞無菌物品的鉗子或鑷子稱為無菌持物鉗或無菌持物鑷。

(2)無菌持物鉗(鑷)的種類：臨床常用的有卵圓鉗、三叉鉗和長(zhǎng)、短鑷子。

1)卵圓鉗：用于夾取鉗、鑷、刀、剪、彎盤及治療碗等無菌物品。由于兩環(huán)平行緊貼，不能持重，故不能夾取較大無菌物品。

2)三叉鉗：用于夾取盆、盒、罐等較重的無菌物品。

3)鑷子：用于夾取棉球、棉簽、縫針、針頭、注射器等較小的無菌物品。

(3)無菌持物鉗(鑷)的存放

1)浸泡存放：將無菌持物鉗(鑷)浸泡在盛有消毒溶液的無菌廣口有蓋容器內(nèi)，消毒液液面需浸沒軸節(jié)以上2～3cm 或鑷子1/2處。容器底部應(yīng)墊無菌紗布。

2)干燥存放：將無菌持物鉗(鑷)放置在無菌廣口有蓋的干燥容器中。

注意：每個(gè)容器內(nèi)只能放置一把無菌持物鉗(鑷)，以避免使用時(shí)互相碰撞造成污染。

(4)無菌持物鉗(鑷)的使用法

1)開蓋：一手打開浸泡容器蓋，另一手持持物鉗。

2)取出：移鉗至容器中央并使前端閉合，保持前端向下取出無菌持物鉗，并在容器上方滴盡消毒液再使用。無菌持物鉗前端不可觸及容器口邊緣及消毒液液面以上的容器內(nèi)壁。

3)使用：始終保持無菌持物鉗前端向下，不可倒轉(zhuǎn)向上，以免消毒液倒流至鉗手柄后再向下反流污染鉗端。使用時(shí)無菌持物鉗(鑷)應(yīng)保持在使用者胸、腹部水平移動(dòng)，不可過高或過低，以免超出視線范圍造成污染。

4)放回：使用后立即閉合鉗端，垂直向下放回容器內(nèi)，并打開軸節(jié)浸泡消毒。

(5)注意事項(xiàng)

1)無菌持物鉗只能用于夾取無菌物品，不能夾取油紗布或進(jìn)行換藥、消毒等操作。

2)取放無菌持物鉗(鑷)時(shí)，手指不可觸摸其浸泡部位。

3)如取遠(yuǎn)處無菌物品，應(yīng)將無菌持物鉗(鑷)放入容器內(nèi)一同搬移使用。

4)使用無菌持物鉗(鑷)后立即放回容器內(nèi)，以防在空氣中暴露過久。

5)無菌持物鉗(鑷)如被污染或可疑污染時(shí)，不可放回容器內(nèi)，應(yīng)重新消毒滅菌。

6)無菌持物鉗(鑷)及其容器應(yīng)定期消毒。浸泡存放時(shí)，一般病房每周更換一次，使用頻率較高的如手術(shù)室、門診換藥室、注射室等，應(yīng)每日更換一次。干燥存放應(yīng)每4～6小時(shí)更換一次。

2.無菌容器的使用法

(1)概念：經(jīng)滅菌處理的盛放并保持無菌物品無菌狀態(tài)的容器稱為無菌容器。

(2)無菌容器的種類：常用的無菌容器有無菌盒、罐、貯槽等。

(3)無菌容器的使用

1)查對(duì)：檢查無菌物品的名稱及有效期。

2)打開蓋：手持無菌容器蓋的外面打開蓋，手不可觸及其蓋的內(nèi)面。如放置在桌面上，蓋的內(nèi)面應(yīng)朝上。

3)夾取物品：使用無菌持物鉗(鑷)從無菌容器內(nèi)取出無菌物品，無菌持物鉗及無菌物品均不能觸及無菌容器的邊緣。

4)蓋蓋：使用完畢應(yīng)立即手持無菌容器蓋的外面將蓋小心蓋嚴(yán)，以免容器內(nèi)的無菌物品在空氣中暴露過久而造成污染。

(4)注意事項(xiàng)

1)移動(dòng)無菌容器時(shí)，應(yīng)托住容器底部，手不可觸及無菌容器內(nèi)邊緣。

2)無菌物品一經(jīng)從無菌容器中取出，雖未使用，也不可再放回?zé)o菌容器內(nèi)。

3)無菌容器應(yīng)定期滅菌，一般每周一次。

3.無菌溶液取用法

(1)操作要點(diǎn)

1)檢查：取無菌溶液瓶，核對(duì)標(biāo)簽(名稱、劑量、濃度、有效期)，檢查瓶蓋有無松動(dòng)，瓶壁有無裂痕，倒轉(zhuǎn)瓶體對(duì)光查看溶液有無沉淀、混濁、變色、絮狀物等。確保符合要求方可使用。

2)揭開鋁蓋，用兩拇指將瓶塞邊緣向上翻起，抽出一手捏住其邊緣拉出，消毒瓶口。

3)倒液：另一手握住溶液瓶簽，先倒少量溶液以沖洗瓶口，再由原處倒出溶液至無菌容器中。

4)蓋瓶塞：倒出液體后，如無菌溶液一次未用完，應(yīng)立即塞好瓶塞、消毒、翻轉(zhuǎn)蓋好，注明開瓶日期及時(shí)間，24小時(shí)內(nèi)可再使用。

(2)注意事項(xiàng)

1)倒溶液時(shí)，溶液瓶應(yīng)與無菌容器保持一定距離，不可觸及無菌容器;也不可將無菌敷料或非無菌物品堵塞瓶口倒液，或伸入無菌瓶?jī)?nèi)蘸取溶液。

2)翻轉(zhuǎn)蓋瓶塞時(shí)，手不可觸及瓶塞蓋住瓶口的部分。

3)無菌溶液一經(jīng)倒出，雖未使用，也不能倒回瓶?jī)?nèi)，以免污染瓶?jī)?nèi)液體。

4.無菌包的使用法

(1)概念：無菌包是指用無菌包布包裹無菌物品，以保持其無菌狀態(tài)。

(2)無菌包的準(zhǔn)備

1)無菌包布：選擇質(zhì)厚、致密、未脫脂的棉布制成雙層包布。

2)無菌包的包扎法：將待滅菌物品放置在包布中央，包好扎緊。在包外注明物品名稱和滅菌日期，粘貼化學(xué)指示膠帶。經(jīng)滅菌處理后即成無菌包。

(3)無菌包的打開法

1)檢查：取出無菌包，先查看名稱、滅菌日期、化學(xué)指示膠帶，無菌包是否包緊，有無潮濕。確保符合要求方可使用。

2)打開包：將無菌包放在清潔、干燥的平面上，解開系帶卷放在包布角下，依次揭左、右角，最后打開內(nèi)角。注意手只能接觸包布外面，不可觸及包布內(nèi)面。

3)取物品：①用無菌鉗取出所需無菌物品，放在備好的無菌區(qū)域內(nèi);②如需取小包內(nèi)全部物品，可將無菌包托在手上打開，另一手抓住包布四角準(zhǔn)確地將包內(nèi)物品放入無菌區(qū)域內(nèi)。

4)包扎：如包內(nèi)物品一次未用完，則按原折痕包扎好，注明開包日期及時(shí)間，有效期為24小時(shí)。

(4)注意事項(xiàng)：無菌包內(nèi)無菌物品被污染或被浸濕，須重新滅菌。

5.鋪無菌盤法　在清潔、干燥的治療盤內(nèi)，通過鋪無菌治療巾，形成無菌區(qū)域，可放置無菌物品，供治療和護(hù)理使用。

(1)操作要點(diǎn)

1)按無菌包的使用法打開無菌包，取出無菌治療巾。

2)將無菌治療巾雙折鋪于治療盤上，再手持無菌治療巾上層下邊兩外面角，向上呈扇形折疊，內(nèi)面向外。

3)按需取無菌物品放入無菌區(qū)內(nèi)。

4)手持無菌治療巾的外面覆蓋上層無菌巾，使上、下層邊緣對(duì)齊，開口側(cè)邊緣向上反折。

5)注明鋪無菌盤的名稱及時(shí)間。

(2)注意事項(xiàng)

1)鋪盤區(qū)域應(yīng)保持清潔干燥，鋪好的無菌盤也應(yīng)保持干燥，以免潮濕污染。

2)操作中不要跨越無菌區(qū)。

3)鋪好的無菌盤應(yīng)盡快使用，有效期不得超過4小時(shí)。

6.無菌手套的使用

(1)戴無菌手套法

1)核對(duì)：手套號(hào)碼、有效期，無菌手套包是否包扎緊、無潮濕。

2)打開手套包：按打開無菌包的方法打開手套包，取滑石粉涂抹雙手，注意避開無菌區(qū)。

3)取手套：一手掀開袋口外層，另一手持手套反折部分(手套內(nèi)面)，取出手套，對(duì)準(zhǔn)手五指戴上;未戴手套的手掀開另一袋口外層，再將戴好手套的手指插入另一只手套的反折面(手套外面)，取出手套，同法戴好。雙手推擦使手指與手套貼合。取手套也可兩只同時(shí)取出。

4)手套戴好后，即可進(jìn)行操作，必要時(shí)用無菌生理鹽水沖洗掉手套外面的滑石粉;未操作時(shí)雙手置胸前，不可接觸工作服，以免污染。

(2)脫手套法

1)操作完畢，一手捏住另一手套的外口，將其翻轉(zhuǎn)脫下。

2)脫下手套的手，伸入另一手套的內(nèi)口，將其翻轉(zhuǎn)脫下。

3)將手套放入醫(yī)用垃圾袋內(nèi)處理。

(3)注意事項(xiàng)

1)手套外面為無菌區(qū)，應(yīng)保持其無菌。未戴手套的手不可觸及手套的外面，已戴手套的手不可接觸未戴手套的手及手套的內(nèi)面。

2)發(fā)現(xiàn)手套破損或不慎被污染，應(yīng)立即更換。

3)不可用力強(qiáng)拉手套邊緣或手指部分，以免損壞。

四、隔離技術(shù)

(一)概念

隔離是將傳染源傳播者和高度易感人群安置在指定地點(diǎn)和特殊環(huán)境中，暫時(shí)避免和周圍人群接觸，對(duì)前者采取傳染源隔離，防止傳染病病原體向外傳播，對(duì)后者采取保護(hù)性隔離，保護(hù)高度易感人群免受感染。

(二)隔離區(qū)域的設(shè)置和劃分

1.隔離區(qū)域的設(shè)置　隔離區(qū)域應(yīng)與普通病區(qū)分開設(shè)置，遠(yuǎn)離水源、食堂和其他公共場(chǎng)所。傳染病區(qū)應(yīng)設(shè)有多個(gè)出入口，以方便工作人員和病人分道進(jìn)出。

病人的安置：①以病人為單位：每位病人有單獨(dú)的生活環(huán)境和用具，與其他病人隔離;②以病種為單位：同病種病人可住在同一病室，但應(yīng)與其他病種的傳染病人相隔離;③凡未確診、發(fā)生混合感染、有強(qiáng)烈的傳染性及危重病人，應(yīng)住單間隔離。

2.隔離區(qū)域的劃分　隔離區(qū)域按傳染病人所接觸的環(huán)境可劃分為清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)。

(1)清潔區(qū)：凡未被病原微生物污染的區(qū)域稱為清潔區(qū)，如更衣室、配膳室、值班室及庫(kù)房等。

(2)半污染區(qū)：凡有可能被病原微生物污染的區(qū)域稱為半污染區(qū)，如醫(yī)護(hù)辦公室、化驗(yàn)室、病區(qū)內(nèi)走廊等。

(3)污染區(qū)：凡病人直接接觸或間接接觸，被病原微生物污染的區(qū)域稱為污染區(qū)，如病室、廁所、浴室等。

(三)隔離消毒原則

1.一般消毒隔離

(1)根據(jù)隔離種類，病室門口和病床應(yīng)懸掛隔離標(biāo)志。門口備有浸消毒液的腳墊、泡手的消毒液、掛隔離衣用的懸掛架或立柜。

(2)工作人員進(jìn)入隔離區(qū)必須戴工作帽、口罩，穿隔離衣。在穿隔離衣前，須計(jì)劃周密，并備齊所用物品，以減少穿、脫隔離衣及消毒手的次數(shù)，不易消毒的可用避污紙或放入塑料袋內(nèi);穿隔離衣后，只能在規(guī)定范圍內(nèi)活動(dòng)。

(3)病室及空氣每日須用紫外線行照射消毒一次，或用消毒液噴灑消毒。每日晨間用消毒溶液擦拭病床及床旁桌椅。

(4)污染物品不得放于清潔區(qū)內(nèi)，任何污染物品必須先經(jīng)過消毒后再處理。病人接觸過的用物，須經(jīng)嚴(yán)格消毒后方可遞交，如病人的衣物、信件、票證、書籍等須經(jīng)消毒處理后才能交家屬帶回。病人的排泄物、分泌物、嘔吐物須按規(guī)定經(jīng)消毒處理。需送出病區(qū)處理的物品，應(yīng)放入專用污物袋，并有明顯標(biāo)志。

(5)病人的傳染性分泌物經(jīng)三次培養(yǎng)，結(jié)果均為陰性或確已度過隔離期，經(jīng)醫(yī)生開出醫(yī)囑方可解除隔離。

2.終末消毒處理　終末消毒是對(duì)轉(zhuǎn)科、出院或死亡的病人和所在病室、用物及醫(yī)療器械進(jìn)行的消毒處理。

(1)病人的終末消毒處理：病人出院或轉(zhuǎn)科前須經(jīng)過沐浴，更換清潔衣服方可離開。個(gè)人用物須經(jīng)消毒處理后才能帶出。死亡的病人，需用消毒液擦拭尸體，并用消毒液浸濕的棉球填塞口、鼻、耳、肛門、陰道，傷口更換敷料，并用一次性尸單包裹，送傳染科太平間。

(2)病人單位的終末消毒：將被服放入污衣袋，注明隔離用物，先消毒再清洗;病室消毒時(shí)，攤開被褥、豎起床墊、關(guān)閉門窗、打開床頭桌，用紫外線燈消毒或用消毒液熏蒸消毒，消毒后通風(fēng)，用消毒溶液擦拭家具、地面、墻面。

(四)隔離技術(shù)操作法

1.口罩的使用

(1)目的：保護(hù)病人及工作人員，避免相互污染。

(2)方法

1)先洗手，再戴口罩，口罩應(yīng)遮住口鼻。

2)先洗手，再摘口罩。

3)口罩摘下后，將污染面向內(nèi)折疊，放入小袋內(nèi)，再放入衣服口袋內(nèi)，不能掛在胸前反復(fù)使用。

4)口罩應(yīng)勤換洗，如有潮濕應(yīng)立即更換。若接觸嚴(yán)密隔離的病人，應(yīng)每次更換。使用一次性口罩不得超過4小時(shí)。

2.手的清潔與消毒　洗手是重要的隔離預(yù)防技術(shù)之一，可有效地避免傳染和交叉?zhèn)魅?，避免污染無菌物品及清潔物品，是保護(hù)病人及醫(yī)護(hù)人員的重要措施。

(1)洗手：醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行各種操作前，應(yīng)用肥皂液、流動(dòng)水沖洗雙手。

1)取下手上的飾物及手表，調(diào)節(jié)合適水流、水溫，浸濕雙手。

2)取適量皂液涂抹雙手。

3)按“六步洗手法”順序搓洗雙手：①掌心對(duì)掌心，兩手并攏相互搓擦;②手心對(duì)手背，手指交錯(cuò)相互搓擦(交換);③掌心相對(duì)，手指交叉沿指縫相互搓擦;④用一手握另一手拇指旋轉(zhuǎn)搓擦(交換);⑤彎曲一手手指各關(guān)節(jié)，在另一手掌心旋轉(zhuǎn)搓擦(交換);⑥指尖在掌心轉(zhuǎn)動(dòng)搓擦(交換)。持續(xù)時(shí)間不少于15秒。

4)沖洗雙手：從上到下徹底沖洗雙手，注意避免濺濕工作服。

5)擦干：烘干雙手或用紙巾擦干。

(2)消毒手：醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行操作后，應(yīng)進(jìn)行手的消毒。

1)順序：傳染病區(qū)工作人員刷手是用刷子蘸肥皂乳按前臂、腕關(guān)節(jié)、手背、手掌、指縫及指甲處順序仔細(xì)刷洗，每只手刷30秒，用流動(dòng)水沖凈，再重復(fù)一遍，共刷2分鐘。

2)注意事項(xiàng)：①刷手范圍應(yīng)超過被污染的范圍;②刷手時(shí)，身體應(yīng)與洗手池保持一定距離，以免隔離衣污染洗手池邊緣或消毒盆;③流動(dòng)水沖洗時(shí)，腕部應(yīng)低于肘部，使污水流向指尖，防止水流入衣袖，并避免弄濕工作服;④刷手完畢，刷子要放回治療碗內(nèi)。

3.穿脫隔離衣

(1)目的：保護(hù)工作人員和病人，免受病原體的侵襲;防止病原體的傳播，避免交叉感染。

(2)操作方法

1)穿隔離衣

①護(hù)士洗手，戴好口罩及帽子，取下手表，卷袖過肘(冬季卷過前臂中部)。

②備齊操作中所需一切用物。

③在寬敞環(huán)境，手持衣領(lǐng)取下隔離衣，使清潔面朝自己。

④檢查隔離衣無破損、潮濕，型號(hào)合適。

⑤將衣領(lǐng)兩端向外折齊，露出衣袖內(nèi)口。

⑥右手持衣領(lǐng)，左手伸入衣袖內(nèi);右手將衣領(lǐng)向上拉，使左手露出袖口。

⑦左手持衣領(lǐng)，右手伸入衣袖內(nèi);同法穿好右袖。

⑧兩手持衣領(lǐng)，由領(lǐng)子中央沿邊緣向后將領(lǐng)口系好，注意衣袖勿觸及面部、衣領(lǐng)、工作帽。

⑨扎好兩袖口，此時(shí)手已污染。

⑩松開腰帶活結(jié);自隔離衣一側(cè)衣縫腰帶下約5cm處將后身漸向前拉，捏住隔離衣外面邊緣;同法捏住另一側(cè)邊緣，注意手勿觸及隔離衣內(nèi)面。

雙手在背后將隔離衣邊緣對(duì)齊，向一側(cè)折疊，然后一手按住折疊處，另一手將腰帶拉至背后左右交換，再拉回前面打活結(jié)。

2)脫隔離衣

①解開兩袖口，在肘部將部分衣袖向內(nèi)塞入工作服袖內(nèi)。

②消毒雙手并清洗、擦干，注意隔離衣不要污染洗手設(shè)備。

③用清潔的雙手解開領(lǐng)口。

④右手伸入左側(cè)衣袖內(nèi)，拉下袖子過手;用遮蓋的左手捏住右側(cè)隔離衣袖外面，將右側(cè)袖子拉下過手;雙手在袖筒內(nèi)解開腰帶，在前面打一活結(jié)。

⑤雙手輪換拉下衣袖，漸從袖筒退至衣肩。

⑥雙手握住衣領(lǐng)，將隔離衣邊緣對(duì)齊折好。

⑦將隔離衣在衣鉤上掛好：如掛在半污染區(qū)，隔離衣的清潔面向外，不得露出污染面;如掛在污染區(qū)，則污染面朝外，不得露出清潔面。

⑧如隔離衣不再穿用，脫下后將清潔面向外折好，放入污染袋內(nèi)。

(3)注意事項(xiàng)

1)穿隔離衣前，應(yīng)將操作中所需一切用物備齊。

2)操作前，應(yīng)檢查隔離衣，以保證無潮濕、無破損，且長(zhǎng)短合適，能完全覆蓋工作服。

3)保持隔離衣內(nèi)面及領(lǐng)部清潔，系領(lǐng)口時(shí)衣袖勿觸及面部、衣領(lǐng)及工作帽。

4)穿隔離衣后，不得進(jìn)入清潔區(qū)，只能在規(guī)定區(qū)域內(nèi)活動(dòng)。

5)洗手時(shí)，隔離衣不得污染洗手設(shè)備。

6)隔離衣應(yīng)每天更換一次;如有潮濕或被污染時(shí)，立即更換。

7)掛隔離衣時(shí)，應(yīng)注意半污染區(qū)和污染區(qū)的區(qū)別。

4.避污紙的使用　避污紙為備用的清潔紙片。使用避污紙拿取物品或做簡(jiǎn)單隔離操作，可保持雙手或物品不被污染，以省略消毒手續(xù)。使用避污紙時(shí)，應(yīng)從上面抓取，不可掀頁(yè)撕取。用后應(yīng)放進(jìn)污物桶內(nèi)，以便集中焚燒處理。

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