沖刺2020年護(hù)士資格考試：各科輔導(dǎo)重點(diǎn)及試題演練

護(hù)士資格考試《循環(huán)系統(tǒng)疾病護(hù)理》：慢性心力衰竭病人的護(hù)理

第2講　慢性心力衰竭病人的護(hù)理

【考頻指數(shù)】★★★

【考點(diǎn)精講】

1.心功能分級(jí)

2.慢性心力衰竭——特定的癥狀是呼吸困難和乏力，特定的體征是水腫。

(1)病因——心臟負(fù)荷過重

①前負(fù)荷(容量負(fù)荷)↑：二尖瓣、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，房室間隔缺損，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(血液返回多)。

②后負(fù)荷(壓力負(fù)荷)↑：動(dòng)脈壓力增高，如：高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓和肺動(dòng)脈瓣狹窄(血液出不去)。

(2)最常見、最主要的誘因——感染(呼吸道感染)。

(3)臨床表現(xiàn)

①左心衰：肺循環(huán)淤血的表現(xiàn)——?jiǎng)诹π院粑щy(最早)、陣發(fā)性夜間呼吸困難(典型)、急性肺水腫(粉紅色泡沫痰、哮鳴音)、端坐呼吸、交替脈(特征性體征)。

②右心衰：體循環(huán)淤血的表現(xiàn)——食欲減退、惡心嘔吐等。

水腫特點(diǎn)——下垂部位和組織疏松部位(早期)，出現(xiàn)凹陷性水腫;

頸靜脈怒張和肝頸靜脈回流征陽性;

發(fā)紺(血液中還原血紅蛋白增多所致)。

(4)慢性肺淤血的特征性表現(xiàn)——Kerley B線。

(5)最常用的強(qiáng)心藥物——洋地黃類藥物(地高辛、西地蘭等)。

①禁忌證：嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、肥厚性梗阻型心肌病、急性心肌梗死24小時(shí)內(nèi)不宜使用。

②絕對(duì)禁忌證：洋地黃中毒或過量者。

③常見毒性反應(yīng)：

胃腸道表現(xiàn)：食欲下降、惡心、嘔吐等。

神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：視力模糊、黃視綠視、頭暈、頭痛等。

心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：室早二聯(lián)律最為常見;心電圖ST段出現(xiàn)魚鉤樣改變(注意)。

④毒性反應(yīng)的處理：立即停用洋地黃類藥;停用排鉀利尿劑;觀察血鉀，積極補(bǔ)充鉀鹽;快速糾正心律失常，如果血鉀不低可使用利多卡因或苯妥英鈉;對(duì)緩慢心律失常，可使用阿托品0.5～1mg治療或安置臨時(shí)起搏器。

(6)吸氧護(hù)理：一般2～4L/min(肺心病心衰病人1～2L/min持續(xù)吸氧)。

【進(jìn)階攻略】

1.心功能分級(jí)(病例分析題常出)

目標(biāo)：給出癥狀能辨別幾級(jí)。

巧記：根據(jù)癥狀記護(hù)理。例：活動(dòng)不受限制(Ⅰ級(jí))即可參加一般體力活動(dòng);體力活動(dòng)重度受限制(Ⅳ級(jí))即絕對(duì)臥床休息。

2.心衰癥狀、護(hù)理簡(jiǎn)記口訣

左肺右體有規(guī)律

呼困水多其特點(diǎn)

排量減少無耐力

中毒并發(fā)需警惕

注：呼困水多——呼吸困難和水腫;排量減少——心排出量減少;中毒——洋地黃中毒。

3.洋地黃中毒急救歌

室律房顫變規(guī)則，

地黃中毒最可能。

立即停藥早治療，

陣發(fā)室速苯妥英。

室性過速用利多，

用鉀必是低鉀癥。

心律緩慢阿托品，

血鉀不低用利苯。

注：利苯——利多卡因、苯妥英鈉

4.Kerley B線：是由于肺間質(zhì)水腫引起小葉間隔增寬，在兩肺下葉外側(cè)可形成水平線狀影，常位于肋膈角區(qū)，是肺小葉間隔內(nèi)積液的表現(xiàn)，是慢性肺淤血的特征性表現(xiàn)。

5.判斷心衰嚴(yán)重程度療效及預(yù)后——血液檢查：血漿B型利鈉肽(BNP)和氨基末端B型鈉肽前體(NT-PYOBNP)測(cè)定。

護(hù)理記錄單：PIO格式

【易錯(cuò)易混辨析】

目標(biāo)：給出一個(gè)藥名，要知道是排鉀利尿劑還是保鉀利尿劑。

1.排鉀利尿劑：如氫氯噻嗪、呋塞米、丁脲胺，主要不良反應(yīng)是可引起低血鉀。

低鉀血癥表現(xiàn)：乏力、腹脹、腸鳴音減弱等。

補(bǔ)鉀注意：口服補(bǔ)鉀宜在飯后或?qū)⑺畡┡c果汁同飲，以減輕胃腸道不適;靜脈補(bǔ)鉀時(shí)每500ml液體中氯化鉀含量不宜超過1.5g. 2.保鉀利尿劑：如螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶。

【知識(shí)點(diǎn)隨手練】

一、A1型選擇題

1.左心衰竭的基本表現(xiàn)是

A.胸腔積液

B.腹水

C.下肢水腫

D.呼吸困難

E.頭痛、失眠

2.心臟前負(fù)荷過重見于

A.高血壓

B.主動(dòng)脈瓣狹窄

C.二尖瓣狹窄

D.肺動(dòng)脈高壓

E.二尖瓣關(guān)閉不全

3.慢性心功能不全最常見的誘因是

A.呼吸道感染

B.快速性心律失常

C.過度體力勞動(dòng)

D.攝入鈉及補(bǔ)液過多

E.貧血或大出血

4.心功能Ⅱ級(jí)患者的表現(xiàn)是

A.體力活動(dòng)明顯受限，稍事活動(dòng)后出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難

B.日常活動(dòng)后出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難，休息后緩解

C.輕微活動(dòng)后出現(xiàn)呼吸困難，休息后不易緩解

D.體力活動(dòng)不受限制

E.休息時(shí)即有疲乏、心悸、呼吸困難，活動(dòng)后更加嚴(yán)重

二、A2型選擇題

1.患者女性，68歲。入院診斷：慢性心力衰竭，遵醫(yī)囑服用地高辛每日0.125mg，某日患者將白墻看成黃墻，提示患者出現(xiàn)

A.心衰好轉(zhuǎn)征象

B.心律恢復(fù)正常

C.洋地黃藥物中毒

D.血鉀過低

E.血鈉過高

【參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.【答案及解析】D.本題重點(diǎn)考查左心衰的典型臨床表現(xiàn)：即肺淤血所引起的心源性呼吸困難。最早出現(xiàn)的是勞力性呼吸困難，經(jīng)休息后緩解;最典型的是陣發(fā)性夜間呼吸困難，嚴(yán)重者可發(fā)生急性肺水腫;晚期出現(xiàn)端坐呼吸。

2.【答案及解析】E.本題在于考查心衰的基本病因，其中長(zhǎng)期心臟負(fù)荷過重是心衰的主要病因之一。心臟負(fù)荷包括了前負(fù)荷(指容量負(fù)荷，是心室舒張期充盈的程度)和后負(fù)荷(壓力負(fù)荷，是心室收縮期所面臨的阻力)。①前負(fù)荷(容量負(fù)荷)過重：可由于二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、全身性血容量增多(甲狀腺功能亢進(jìn)、慢性貧血、妊娠)引起。②后負(fù)荷(壓力負(fù)荷)過重：見于高血壓、肺動(dòng)脈高壓、主動(dòng)脈瓣狹窄等。二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)使左心室在收縮期部分血液反流回左心房，導(dǎo)致左心室在舒張期容量負(fù)荷加重，故本題正確的選項(xiàng)為E.

3.【答案及解析】A.關(guān)于心衰的誘因主要有：①感染，特別是呼吸道感染。②身心過勞如體力活動(dòng)過重、精神壓力過大、情緒過于激動(dòng)等。③循環(huán)血量增加或銳減如輸液過多過快、攝入高鹽食物、妊娠及大量失血、嚴(yán)重脫水等。④嚴(yán)重心律失常特別是快速性心律失常。⑤治療不當(dāng)如洋地黃過量或用量不足、利尿劑使用不當(dāng)?shù)取＂奁渌㈦娊赓|(zhì)、酸堿平衡紊亂，合并甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血等。上述選項(xiàng)均為心衰的誘因，但是最常見的誘因是感染，尤其是呼吸道感染。

4.【答案及解析】B.心力衰竭的嚴(yán)重程度通常采用美國紐約心臟病學(xué)會(huì)的心功能分級(jí)方法。

Ⅰ級(jí)：心臟病患者日常活動(dòng)不受限制，一般活動(dòng)不引起乏力、呼吸困難等心衰癥狀。

Ⅱ級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無自覺癥狀，一般活動(dòng)下可出現(xiàn)心衰癥狀。

Ⅲ級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限制，低于平時(shí)一般活動(dòng)即引起心衰癥狀。

Ⅳ級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下也存在心衰癥狀，活動(dòng)后加重。

二、A2型選擇題

1.【答案及解析】C.洋地黃類藥物中毒反應(yīng)包括：

(1)胃腸道反應(yīng)：食欲不振，惡心嘔吐，流涎，腹部不適，腹痛，腹瀉等。

(2)心律失常：使用洋地黃過程中心律突然轉(zhuǎn)變是診斷洋地黃中毒的重要依據(jù)。

(3)視覺改變：視覺模糊不清，黃綠視等;并可發(fā)生暫時(shí)性弱視，復(fù)視，暗點(diǎn)，眼前閃光及視物大小改變等。

(4)尿少：為洋地黃中毒的早期征象之一。

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