沖刺2020年護士資格考試：各科輔導重點及試題演練

護士資格循環系統疾病護理：急性心力衰竭病人的護理

第3講　急性心力衰竭病人的護理

【考頻指數】★★★

【考點精講】

最常見：急性左心衰竭——急性肺水腫。

1.病因：心肌遭受急性損害或心臟負荷突然增加。

2.癥狀：特征性表現呼吸困難、呼吸頻率快，粉紅色泡沫痰(肺水腫)。

病人極度煩躁不安、大汗淋漓、口唇青紫、面色蒼白，被迫采取坐位，兩腿下垂(減少回心血量，減輕癥狀)。

體征：兩肺滿布濕啰音和哮鳴音，心尖部可聞及舒張期奔馬律。

3.治療及護理(急性左心衰竭及時救治——缺氧、嚴重呼吸困難)

(1)體位：兩腿下垂坐位或半臥位。

(2) 吸氧氧療：高流量(6～8L/min)氧氣，降低肺泡及氣管內泡沫的表面張力，使泡沫破裂，改善肺通氣。

(3)救治準備：迅速開放靜脈通道。

(4)鎮靜：皮下注射或靜推嗎啡3～10mg，伴顱內出血、神志障礙、慢性肺部疾病時禁用。

(5)利尿：靜脈注射呋塞米20～40mg.

(6)強心：毛花苷C(西地蘭)0.4mg緩慢靜脈注射，重度二尖瓣狹窄病人禁用，急性心肌梗死病人24小時內一般不宜使用(簡記：窄的梗的不用)。

(7)用藥護理：滴速：一般為每分鐘20～30滴。

①用嗎啡時應注意病人有無呼吸抑制、心動過緩;

②用利尿劑要嚴格記錄尿量，注意水、電解質變化和酸堿平衡情況;

③用血管擴張劑要注意調節輸液速度、監測血壓變化，防止低血壓的發生，用硝普鈉應現用現配，避光滴注;

④洋地黃制劑靜脈使用時要稀釋，推注速度宜緩慢，同時觀察心電圖變化。

【進階攻略】

學習這部分內容，要學會把病因病理、癥狀、治療原則及護理聯系起來一起記憶。

例如：急性心力衰竭以急性左心衰竭常見，表現為肺水腫(簡單理解，血液進入肺內)，表現為呼吸困難，那么就需要給氧氣(6～8L/min高流量吸氧，加入20%～30%乙醇濕化)。

又例如：急性心力衰竭的一個病因是心臟負荷突然增加，比如：輸液過多過快，大量液體進入血液，心排出量銳減，這個時候需要強心，治療中就涉及到強心劑——洋地黃藥物的使用，那么就要一同記憶洋地黃藥物使用的注意事項等。

【易錯易混辨析】

血管擴張劑

(1)硝普鈉——擴張小動脈和小靜脈，嚴密監測血壓，因含有氰化物，用藥時間不宜連續超過24小時。

(2)硝酸甘油——擴張小靜脈，降低回心血量。

(3)酚妥拉明——擴張小動脈及毛細血管。

【知識點隨手練】

一、A1型選擇題

1.搶救急性肺水腫病人加壓吸氧時，濕化瓶內乙醇濃度是多少

A.10%～20%

B.20%～30%

C.30%～40%

D.40%～50%

E.50%～70%

2.急性左心衰竭肺水腫時，以下處置中錯誤的是

A.酒精濕化氧氣、高流量吸入

B.杜冷丁肌肉注射

C.西地蘭緩慢靜脈注射

D.地塞米松靜脈注射

E.讓患者平臥位

二、A2型選擇題

1.患者女性，78歲。因間斷胸悶1周，1天前于夜間突然被迫坐起，頻繁咳嗽，嚴重氣急。咳大量粉紅色泡沫痰，既往患冠心病十年。考慮其發生左心衰、急性肺水腫，為減輕呼吸困難首先應采取的護理措施是

A.高濃度吸氧

B.利尿、低鹽飲食

C.端坐，雙腿下垂

D.平臥，抬高雙腿

E.皮下注射嗎啡

2.患者女性，50歲。因咳嗽、咳痰、尿少、呼吸困難加重，既往有風濕性心臟病二尖瓣狹窄、心力衰竭。醫生考慮患者有急性左心衰，進行強心、利尿、擴血管治療，利尿劑的最佳使用時間是

A.早晨

B.中午

C.下午

D.傍晚

E.夜間

3.患者女性，50歲，因咳嗽、咳痰、尿少、呼吸困難加重，既往有風濕性心臟病二尖瓣狹窄、心力衰竭。醫生考慮患者有急性左心衰，其咳嗽、咳痰的性質是

A.白色漿液樣痰

B.偶爾咳嗽，咳粉紅色泡沫樣痰

C.頻繁咳嗽，咳大量粉紅色泡沫樣痰

D.偶爾咳嗽，咳白色泡沫狀痰

E.痰中帶血絲

【參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.【答案及解析】B.本題考查了急性肺水腫的吸氧方式。對于急性肺水腫患者應給予高流量(6～8L/min)吸氧，并經乙醇濕化，降低肺泡及氣管內泡沫的表面張力，使泡沫破裂，改善肺通氣。其濃度是20%～30%.

2.【答案及解析】E.本題考查了急性左心衰患者的護理要點。急性左心衰患者由于急性肺水腫導致患者突然發生嚴重的呼吸困難，故應置病人于兩腿下垂坐位或半臥位，以減少靜脈回流，故選項E讓患者平臥描述錯誤，將加重患者的呼吸困難。

二、A2型選擇題

1.【答案及解析】C.急性左心衰竭為減輕呼吸困難，首先應采取的護理措施是保證患者充分休息，給予端坐位，雙腿下垂，可降低心率，減少心肌耗氧量，從而減輕心臟負擔。

2.【答案及解析】A.利尿劑的應用時間選擇早晨或日間為宜，避免夜間排尿過頻而影響病人的休息。最佳使用時間是早晨，此題為記憶性題。

3.【答案及解析】C.急性左心衰患者應該是頻繁咳嗽。

急性左心衰的臨床表現為嚴重呼吸困難、發紺、咳粉紅色泡沫樣痰，強迫坐位、大汗、口唇輕微發紺、兩肺底可聽到水泡音等，病情危急，可迅速發生心源性休克、昏迷而導致死亡。

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