護士資格考試損傷、中毒病人知識點精講
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第二節 燒傷病人的護理
燒傷(burn)是由熱力(火焰、熱水、蒸氣及高溫金屬)、電流、放射線以及某些化學物質作用于人體所引起的局部或全身損害，其中以熱力燒傷最為常見。
一、 病理生理
根據燒傷的全身反應及臨床過程，臨床上將燒傷分為三期:
1. 急性體液滲出期(休克期)
休克是燒傷后48小時內導致病人死亡的主要原因。大面積燒傷的熱力作用，使毛細血管通透性增加，導致大量血漿外滲至組織間隙及創面，引起有效循環血量銳減，而發生低血容量性休克。體液滲出多自燒傷后2~3小時開始，6~8小時最快，至36~48小時達高峰，隨后逐漸吸收。
例題分析：
燒傷后引起休克的最主要原因是——
a.創面劇烈疼痛
b.精神刺激
c.大量水分蒸發
d.大量血漿自創面外滲和滲向組織間隙
e.大量組織壞死分解產物吸收
答案：d
2.感染期
創面從滲出逐漸轉化為吸收為主，創面及組織中的毒素和壞死組織分解產物吸收人血，引起中毒癥狀。加之燒傷使皮膚失去防御功能，污染創面的細菌易在壞死組織中生長繁殖并產生毒素。燒傷越深、面積越大，感染機會越多、感染越嚴重。
3.修復期
組織燒傷后，在炎癥反應的同時，創面已開始了修復過程。包括創面修復期和功能修復期。淺度燒傷多能自行修復。深ⅱ度燒傷如無感染等并發癥，約3~4周后自愈，
留有瘢痕。ⅲ度燒傷或嚴重感染的深ⅱ度燒傷均需靠皮膚移植修復。
二、 臨床表現(高頻考點)
(一)燒傷面積
1.中國新九分法
適用于較大面積燒傷的評估。該法將體表面積分為11個9%，另加會陰區的1%，構成100%的體表面積。12歲以下小兒頭部面積較大，雙下肢面積相對較小，測算方法應結合年齡進行計算(表11-1)。
表11-1 成人體表面積中國九分法
部位 成人各部位面積(%) 小兒各部位面積(%)
頭頸 9x1=9(發部3 面部3 頸部3) 9+(12一年齡)
雙上肢 9x2=18(雙手5 雙前臂6 雙上臂7) 9x2
軀干 9x3=27(腹側13 背側13 會陰1) 9x3
雙下肢 9x5+1=46(雙臀5 雙大腿21 雙小腿13 雙足7) 46-(12一年齡)
2.手掌法
以病人本人五指并攏的1個手掌面積約為1%計算，適用于較小面積燒傷的估測或作為九分法的補充。
溫馨提示：
燒傷面積可歸為：三三三、五六七/十三、十三、二十一/雙臀占五會陰一/小腿十三雙足七
(二)燒傷深度
按組織損傷的層次，按國際通用的三度四分法將燒傷分為i度、淺ⅱ度、深ⅱ度和ⅲ度燒傷。i度、淺ⅱ度屬淺度燒傷;深ⅱ度和ⅲ度屬深度燒傷。
1. i度燒傷 又稱紅斑燒傷，僅傷及表皮淺層，再生能力強。表面紅斑狀、干燥，燒灼感， 3~7日脫屑痊愈，短期內有色素沉著。
2.淺ⅱ度燒傷
傷及表皮的生發層及真皮乳頭層。局部紅腫明顯，大小不一的水皰形成，內含淡黃色澄清液體，水皰皮如剝脫，創面紅潤、潮濕，疼痛劇烈。2周左右愈合，有色素沉著，無瘢痕形成。
3.深ⅱ度燒傷 傷及真皮層，可有小水皰，皰壁較厚、基底蒼白與潮紅相間、創面濕潤，痛覺遲鈍，3~4周愈合，常有瘢痕增生。
4. ⅲ度燒傷
傷及皮膚全層，甚至達到皮下、肌肉及骨髓。痛覺消失，創面無水皰，呈蠟白或焦黃色甚至炭化成焦痂，痂下可見樹枝狀栓塞的血管。因皮膚及其附件已全部燒毀，無上皮再生來源，必須靠植皮而愈合。只有很局限的小面積ⅲ度燒傷，有可能靠周圍健康皮膚的上皮爬行而收縮愈合。
例題分析：
1、淺ⅱ度燒傷創面特點是——
a.水皰基底蒼白
b.水皰基底潮紅
c.皮膚干燥、紅斑
d.創面焦黃失去彈性
e.樹枝狀.塞靜脈
答案：b
解析：i度燒傷 又稱紅斑燒傷，僅傷及表皮淺層，再生能力強。表面紅斑狀、干燥，燒灼感， 3~7日脫屑痊愈，短期內有色素沉著。
2.淺ⅱ度燒傷
傷及表皮的生發層及真皮乳頭層。局部紅腫明顯，大小不一的水皰形成，內含淡黃色澄清液體，水皰皮如剝脫，創面紅潤、潮濕，疼痛劇烈。2周左右愈合，有色素沉著，無瘢痕形成。
3.深ⅱ度燒傷 傷及真皮層，可有小水皰，皰壁較厚、基底蒼白與潮紅相間、創面濕潤，痛覺遲鈍，3~4周愈合，常有瘢痕增生。
4. ⅲ度燒傷
傷及皮膚全層，甚至達到皮下、肌肉及骨髓。痛覺消失，創面無水皰，呈蠟白或焦黃色甚至炭化成焦痂，痂下可見樹枝狀栓塞的血管。因皮膚及其附件已全部燒毀，無上皮再生來源，必須靠植皮而愈合。只有很局限的小面積ⅲ度燒傷，有可能靠周圍健康皮膚的上皮爬行而收縮愈合。
(三)燒傷嚴重性程度
主要與燒傷深度和面積有關，臨床上多采取綜合性評估，以利病人分類治療和效果評價。
我國常用的分度法為:
1.輕度燒傷 ⅱ度燒傷面積<9%。
2.中度燒傷 ⅱ度燒傷面積10%~29% ，或ⅲ度燒傷面積<10%。
3.重度燒傷
燒傷總面積30%~50%，或ⅲ度燒傷面積10%~20%，或ⅱ度、ⅲ度燒傷面積不足上述百分比，但并發休克、呼吸道燒傷或合并較重的復合傷。
4.特重燒傷 總面積>50%或ⅲ度燒傷面積>20%，或已有嚴重并發癥。
小兒由于生理上的特點，休克、全身性感染與病死率均明顯高于成人，燒傷嚴重程度分類是:①輕度燒傷:燒傷總面積<10%，無ⅲ度燒傷。②中度燒傷:燒傷總面積10%~29%，ⅲ度燒傷<5%。③重度燒傷:燒傷總面積30%~49%，
iii度燒傷5%~14%。④特重燒傷:燒傷總面積>50%，ⅲ度燒傷>15%。
(四)吸入性損傷
以往稱為"呼吸道燒傷"，常與頭面部燒傷同時發生，系吸入濃煙、火焰、蒸氣、熱氣或吸人有毒、刺激性氣體所致?？捎袉芸取⒙曀?、吞咽疼痛、呼吸困難、發紺、肺部哮鳴音等表現，易發生窒息或肺部感染。
三、治療原則
小面積淺表燒傷的治療原則是及早清創、保護創面，防治感染，促進愈合。
大面積深度燒傷的全身性反應重，其原則是:①早期及時輸液，維持呼吸道通暢，積極糾正低血容量休克。②深度燒傷組織應早期切除，自體、異體皮膚移植覆蓋。③及時糾正休克，控制感染，同時維護重要器官功能，防治多系統器官功能障礙。④重視形態、功能的恢復。
四、護理問題
1.有窒息的危險 與吸人性呼吸道燒傷有關
2.體液不足 與創面大量滲出有關
3.皮膚完整性受損 與燒傷導致皮膚組織破壞有關
4.疼痛 與組織破壞、燒傷后炎癥反應有關
5.有感染的危險 與皮膚屏障功能喪失、創面污染、機體免疫力低下有關
6.焦慮和恐懼 與病情嚴重、擔心預后有關
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（責任編輯：中大編輯）
