護士資格考試損傷、中毒病人知識點精講
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第四節腹部損傷病人的護理
腹部損傷無論在戰時還是平時都較為常見，多數腹部損傷因伴有內臟損傷而危及生命。
一、病因與分類
腹部損傷根據腹壁有無傷口分為開放性和閉合性兩大類。開放性損傷常由利器或火器所致，腹壁傷口有腹膜破損者為穿透傷;無腹膜破損者為非穿透傷。閉合性損傷多由擠壓、沖擊、碰撞和爆震等鈍性暴力引起。無論是開放性還是閉合性腹部損傷，都可能僅有腹壁損傷或同時兼有腹腔內臟器損傷，單純腹壁傷一般病情較輕，也無特殊處理。合并腹腔內臟器損傷時有腹腔內出血、休克和急性腹膜炎的表現，病情嚴重需緊急手術治療。常見受損內臟在閉合性腹部損傷中依次是脾、腎、小腸、肝、腸系膜等。評估腹部損傷的關鍵是確定有無腹內臟器的損傷。
二、臨床表現
1.單純腹壁損傷
在暴力打擊部位的腹壁有局限性腫脹、疼痛和壓痛，有時可見皮下瘀斑，上述癥狀不隨時間的推移而加重或擴大。開放性腹壁傷有傷口流血。單純性腹壁損傷通常不會出現惡心、嘔吐、腹膜炎和休克的表現。
2.腹腔內臟器損傷
(1)實質性臟器破裂和血管損傷:肝、脾、腎等實質性臟器和大血管破裂時，主要表現為腹腔內出血，病人精神緊張、面色蒼白、出冷汗、脈搏快而細弱、血壓下降和尿少等失血性休克表現;腹痛呈持續性，多不嚴重;出血多者有腹脹和移動性濁音;腹部壓痛、反跳痛和腹肌
緊張不劇烈，但肝、腎、胰腺破裂時，因有膽汁、尿液或膜液進入腹腔，可出現明顯的腹膜刺激征。
試題分析：
腹部實質性臟器官破裂最主要的臨床表現是什么———
a.腸麻痹.
b.胃腸道癥狀
c.全身感染癥狀
d.內出血征象
e.覆膜刺激征
答案：d
(2)空腔臟器破裂:胃腸道、膽囊、膀胱等空腔臟器破裂后，腹膜受化學性胃腸液、膽汁、尿液的強烈刺激發生化學性腹膜炎，隨后發生細菌性腹膜炎，臨床上以腹膜炎的表現為主。主要表現為持續性劇烈腹痛和全身中毒癥狀;重要的體征是明顯的腹膜刺激征，腹腔內游離氣體致肝濁音界縮小或消失，隨之出現腸麻痹而有腹脹，嚴重者可發生感染性休克。
某些閉合性腹部損傷病人早期癥狀不明顯，如肝、脾包膜下破裂者暫時不發生大出血，間隔一定時間后，當病人腹內壓增高時致緊張的肝、脾包膜破裂，突然出現失血性休克;又如腸道小穿孔被外翻的黏膜所堵塞，而不發生彌漫性腹膜炎，隨著時間推移消化液外溢增多，才逐漸出現彌漫性腹膜炎癥狀。此類病人經過嚴密觀察，才能明確診斷。
三、輔助檢查
1.實驗室檢查
實質性臟器破裂出血可有紅細胞、血紅蛋白、血細胞比容下降，白細胞計數則略見升高;空腔臟器破裂時，白細胞計數可明顯上升。血尿是泌尿器官損傷的重要標志。
膜腺損傷時多有血/尿淀粉酶值升高。
2.影像學檢查
b型超聲對內臟的外形、大小、腹腔內積液、肝脾包膜下出血的檢查有一定幫助。立位腹部平片可觀察到膈下游離氣體，及某些臟器的大小、形態和位置的改變，但處于休克狀態病人，不宜此項檢查。有條件的還可以進行ct檢查、選擇性動脈造影、腹腔鏡檢查等。
3.診斷性腹腔穿刺及灌洗
診斷性腹腔穿刺對判斷腹腔內臟器有無損傷和哪一類臟器損傷有很大幫助，凡懷疑有腹腔內臟損傷者，一般檢查方法尚難明確診斷的情況下，均可進行此項檢查。若診斷性腹腔穿刺陰性而又高度懷疑腹腔內臟有嚴重損傷，可采取診斷性腹腔灌洗術進一步檢查。
試題分析：
肝、脾破裂最首選的輔助檢查措施是——
a.b超檢查
b.ct檢查
c.淀粉酶測定
d.立位x線檢查
e.mri檢查
解析：選項a作為一種無創檢查，最大的特點是可將實質性、液性及氣性組織區分開來，對于肝、脾破裂導致內出血的患者，可準確進行定位和定性檢查，簡單方便快捷。
四、治療原則
腹壁損傷的治療與一般軟組織損傷相同。對疑有內臟損傷者，應嚴密觀察病情變化，以免延誤搶救時機。對確認肝脾破裂致腹腔內進行性大出血者，在抗休克的同時緊急剖腹止血?？涨慌K器穿破者，休克發生較晚，一般應在糾正休克的前提下進行手術。高度懷疑有內臟損傷者，應做好緊急手術前準備，進行剖腹探查術，待查明損傷部位或器官后再作針對性處理。
五、護理問題
1.有體液不足的危險 與腹腔內出血、滲出及嘔吐有關
2.疼痛 與腹膜炎癥刺激或手術創傷有關
3.焦慮/恐懼 與意外創傷所致的疼痛、出血，及擔心疾病的預后有關
4.潛在并發癥:腹腔膿腫、失血性休克
六、護理措施
(一) 急救
應先搶救威脅生命的傷情，如呼吸、心跳驟停、窒息、開放性氣胸、明顯的外出血等應迅速予以處理。維持呼吸道通暢，應積極預防休克如保暖、保持病人安靜，止痛(未明確診斷前，禁用嗎啡等止痛劑)和補充液體，以盡快恢復血容量。
傷員應禁食、胃腸減壓，及早應用抗生素、破傷風抗毒素。當發現腹部有傷口時，應立即予以包扎，對有內臟脫出者，一般不可回納腹腔以免污染，可用消毒或清潔碗蓋住脫出的內臟，防止受壓，外面再加以包扎。如果脫出的腸管有絞窄的可能，則可將內臟送回腹腔。經急救處理后，在嚴密的觀察下，盡快護送到醫院。
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（責任編輯：中大編輯）
