護士資格基礎護理知識和技能知識精講

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第十四節病情觀察和危重病人搶救

重點：危重病人的支持性護理;搶救室管理;吸氧、吸痰、洗胃法的目的、方法、注意事項;人工呼吸器的使用

難點：危重病人的支持性護理;吸氧、吸痰、洗胃法的方法、注意事項;

一、 病情觀察和危重病人的支持性護理

(一)病情觀察

病情觀察主要觀察一般情況、生命體征、意識、瞳孔、自理能力、心理狀態及治療后反應。

1.

一般情況：①面容與表情：急性病容見于急性熱病者，表現為面色潮紅、呼吸急促、興奮不安、口唇干裂、表情痛苦等;慢性病容見于肺結核、惡性腫瘤等慢性消耗性疾病者，表現為面色蒼白或灰暗、面容憔悴、精神萎靡、雙目無神等。②飲食與營養。③姿勢與體位：多數病人采取主動體位;極度衰竭或昏迷者呈被動體位;急性腹痛者常雙腿卷曲呈被迫體位。④皮膚與黏膜，評估皮膚的顏色、溫度、濕度、彈性及完整性等⑤休息與睡眠：休息方式、睡眠習慣，有無睡眠障礙。⑥嘔吐：時間、方式、次數及嘔吐物顏色、量、性質、氣味，必要時留標本，及時送檢。⑦排泄物：尿液、糞便、痰液、汗液等排泄物的性狀、顏色、量、次數、氣味。

2.

生命體征：①體溫：<35℃：多見于休克及極度衰竭病人;突然升高多見于急性感染。持續高熱、超高熱、體溫持續不升均表示病情嚴重。②脈搏：觀察頻率、強弱和節律，<60次/分或>140次/分、間歇脈、脈搏短絀均說明病情有變化。③呼吸：觀察頻率、節律、深淺度、聲音等，頻率>40或<8次/分、潮式呼吸、間斷呼吸等均提示病情危重。④血壓：收縮壓持續<70

mmhg或脈壓<20mmhg，多見于休克病人;收縮壓持續>180mmhg或舒張壓持續>100mmhg，提示重度高血壓。

3.

意識狀態：意識是大腦高級神經中樞功能活動的綜合表現。意識障礙程度可分為嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷，也可出現以興奮性增高為主的高級神經中樞急性失調狀態，即譫妄。

例題：以興奮性增高為主的高級神經中樞急性失調狀態稱為

a.意識模糊

b.嗜睡

c.譫妄

d.昏睡

e.昏迷

【答案】c

【解析】譫妄是以興奮性增高為主的高級神經中樞急性失調狀態

4.

瞳孔：觀察形狀、大小、對稱性及對光反應①形狀、大小：正常兩側等大、等圓，自然光線下直徑約為2.5～5mm。直徑>6mm稱瞳孔散大，雙側散大常見于顱內壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒等;直徑<2mm稱瞳孔縮小，雙側縮小常見于有機磷農藥、嗎啡、氯丙嗪等藥物中毒;雙側不等大常見于腦疝。②對光反應消失常見于深昏迷或危重病人。

例題：雙側瞳孔縮小見于

a.顱內壓增高

b.阿托品中毒

c.腦疝

d.樂果中毒

e.硬腦膜下血腫

【答案】d

【解析】雙側縮小常見于有機磷農藥中毒

例題：腦出血并發腦疝時，瞳孔的變化是

a.雙側瞳孔變小

b.雙側瞳孔變大

c.雙側瞳孔不等大

d.雙側瞳孔散大固定

e.雙側瞳孔無變化

【答案】c

【解析】雙側不等大常見于腦疝

(二)危重病人的支持性護理

(1)密切觀察生命體征：有條件可持續監測，以便及時應對。

(2)保持呼吸道通暢：指導并協助清醒病人定時做深呼吸、變換體位或輕叩背部排痰;昏迷病人頭應偏向一側，及時吸出呼吸道分泌物，防誤吸。

(3)確保安全：對意識喪失、譫妄或昏迷者應合理使用保護具，以防墜床或自行拔管;對牙關緊閉、抽搐者，可用壓舌板裹上數層紗布，放于上下臼齒之間，以免咬傷舌。同時，室內光線宜暗，工作人員動作要輕，避免因外界刺激而引起抽搐。

(4)加強臨床護理：①眼的保護：對眼瞼不能自行閉合者，可涂金霉素眼膏或蓋凡士林紗布以防角膜干燥。②口腔護理：每天

2～3次，可預防口腔疾病，促進食欲。③皮膚護理：預防壓瘡發生。④肢體活動：指導并協助病人做肢體的被動或主功運動，每日2～3次，同時按摩，防止肌肉萎縮、關節強直、靜脈血栓等并發癥。

(5)補充營養和水分：不能經口進食可用鼻飼法或靜脈營養;體液不足應補充足夠水分。

(6)維持排泄功能：若尿潴留，可先誘導，必要時導尿。若便秘，可行簡易通便或灌腸。

(7)保持引流管通暢：應妥善放置，防止扭曲、受壓、脫落，以確保引流通暢。

(8)心理護理：恰當地利用語言及非語言功能，消除不良因素的影響。

二、搶救室的管理與搶救設備

1.搶救室的管理 嚴格執行“五定”制度，即定品種數量、定點安置、定專人管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。急救物品完好率達到100%。

2. 搶救室的沒備 包括搶救床、搶救車及急救器械。

(1)搶救床：能升降.另備木板一塊，以便需要時作胸外心臟按壓。

(2)搶救車：存放備用急救藥品、一般用物及各種無菌急救包。

(3)急救器械：如吸氧設備、電動吸引器、心電監護儀、電動洗胃機、呼吸機、除顫儀等。

(4)常用急救藥品

類別藥物

中樞興奮藥尼克剎米、洛貝林

升壓藥鹽酸腎上腺素、異丙腎上腺素、去甲腎上腺素、間羥胺、多巴胺

抗高血壓藥利血平、硫酸鎂注射液等

抗心力衰竭藥西地蘭、毒毛花苷k等

抗心律失常藥利多卡閑、維拉帕米

血管擴張藥硝酸甘油、硝普鈉、氨茶堿等

止血藥酚磺乙胺(止血敏)、維生素k、魚精蛋白、垂體后葉素等

鎮痛鎮靜藥哌替啶(度冷丁)、苯巴比妥鈉、氯丙嗪(冬眠靈)、嗎啡等

解毒藥阿托品、解磷定、氯解磷定(氯磷定)

抗過敏藥異丙嗪、苯海拉明、撲爾敏、息斯敏

抗驚厥藥地西泮(安定)、苯巴比妥鈉、硫酸鎂等

脫水利尿藥20%甘露醇、25%山梨醇、呋塞米等

堿性藥5%碳酸氫鈉、11.2%乳酸鈉等

三、吸氧法

(一)缺氧程度的判斷和吸氧適應癥

(1)缺氧程度的判斷：根據缺氧的臨床表現及血氣分析判斷

程度呼吸困難發紺神志血氣分析

氧分壓二氧化碳分壓

輕度不明顯輕度清楚6.6-9.3>6.6

中度明顯明顯正常或煩躁不安4.6-6.6>9.3

重度嚴重、三凹征顯著昏迷或半昏迷<4.6>12.0

(2)吸氧適應證：pao2<6.6kpa(正常值10.6～13.3kpa)，應給予吸氧。常見于呼吸系統疾患(哮喘、肺氣腫、氣胸等)、心功能不全(心衰，肺部充血導致呼吸困難)、中毒引起的呼吸困難、昏迷病人、及某些術后、大出血休克病人，分娩產程過長或胎心音異常等。

(二)氧氣筒和氧氣表的裝置

(1)氧氣筒：包含總開關和氣門。

(2)氧氣表：包括壓力表、減壓器、流量表、濕化瓶及安全閥。濕化瓶內裝1/3或1/2冷開水，通氣管浸入水中。

(3)裝表法：吹塵，裝氧氣表，接好濕化瓶.檢查是否通暢、有無漏氣。

(三)吸氧法

(1)鼻導管法：單側鼻導管法因刺激鼻腔黏膜，長時間用會感覺不適。插管長度約為鼻尖至耳垂的2/3;雙側鼻導管法，插入鼻孔內深約1cm，用松緊帶固定。

(2)鼻塞法：避免鼻導管對鼻腔黏膜的刺激，病人感覺舒適，適于長時間用氧。

(3)面罩法：影響病人進食、飲水、談話等活動，適于張口呼吸及病情較重者。調節氧流量一般為6～8l/min。

(4)漏斗法：多用于嬰幼兒或氣管切開術后者。將漏斗置于距病人口鼻1～3cm處，用繃帶適當固定，

(5)頭罩法：易于觀察病情，可及時調節罩內氧濃度，適用于嬰幼兒。

(6)氧氣枕法：適用于家庭氧療、搶救危重病人或轉移病人途中。首次使用應用水反復沖洗并揉搓，防止枕內的粉塵吸入肺內，引起肺炎或窒息。

(7)注意事項：①嚴格做好“四防”，即防震、防火、防熱、防油。搬運氧氣筒時避免傾倒，勿撞擊;氧氣筒距火爐至少5米，暖氣1米;氧氣表及螺旋口上勿涂油。②使用時，應先調節流量而后插管用;停用時先拔出導管，再關氧氣開關;中途改變流量時，先分離氧氣和吸氧管，調節后再接上。③用氧過程中可根據病人脈搏、血壓、精神狀態、皮膚顏色及溫度、呼吸方式等有無改善判斷療效。④氧氣筒內壓力降至5kg/cm2時，應更換氧氣筒，以防爆炸。⑤持續給氧，鼻導管每日更換2次以上，雙側鼻孔交替插管，并及時清除鼻腔分泌物;鼻塞每日更換;面罩4～8小時更換。⑥未用或已用空的氧氣筒，應分別懸掛“滿”或“空”的標志。

(四)氧氣吸入的濃度及公式換算法

(1)氧氣吸入濃度：①<25%無治療價值。②>60%，持續超過1～2天，則會發生氧中毒，表現為：惡心、煩躁不安、面色蒼白、干咳、胸痛、進行性呼吸困難等。③缺氧和二氧化碳潴留并存者，應給予低流量、低濃度持續吸氧。

(2)氧濃度和氧流量的換算法：吸氧濃度(%)=21+4×氧流量(l/min)

例題：下述用氧方法正確的是

a.氧氣筒應至少距火爐1米、暖氣5米

b.氧氣表及螺旋口上應涂油潤滑

c.用氧時，先插入鼻導管再調節氧流量

d.停用氧時，先拔出鼻導管再關閉

（責任編輯：中大編輯）