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2019護(hù)士資格考試《基礎(chǔ)護(hù)理》復(fù)習(xí)講義:第七節(jié)(7.2)

發(fā)表時(shí)間:2018/6/25 17:55:11 來(lái)源:互聯(lián)網(wǎng) 點(diǎn)擊關(guān)注微信:關(guān)注中大網(wǎng)校微信
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?二、脈搏的評(píng)估及護(hù)理

(一)脈搏的評(píng)估

1.脈搏的概念 隨著心臟的節(jié)律性收縮和舒張,動(dòng)脈管壁相應(yīng)地出現(xiàn)擴(kuò)張和回縮,動(dòng)脈這種有節(jié)律的搏動(dòng)稱(chēng)為脈搏。

2.正常脈搏的觀察及生理性變化

(1)正常脈搏的觀察

1)脈率:即每分鐘脈搏搏動(dòng)的次數(shù)。在安靜狀態(tài)下,正常成人的脈率為60~100次/分。在正常情況下,脈率與心率是一致的,如脈率微弱難以測(cè)得,應(yīng)測(cè)心率。

2)脈律:脈律是指脈搏的節(jié)律性。正常脈搏的節(jié)律均勻、規(guī)則,間隔時(shí)間相等,在一定程度上反映了心臟的功能。

3)脈搏的強(qiáng)弱:正常情況下脈搏強(qiáng)弱一致。脈搏的強(qiáng)弱取決于心排出量、動(dòng)脈的充盈程度、動(dòng)脈管壁的彈性和脈壓大小。

4)動(dòng)脈管壁的彈性:正常的動(dòng)脈管壁光滑、柔軟,有一定的彈性。

(2)生理性變化:脈搏可隨年齡、性別、情緒、運(yùn)動(dòng)等因素而變動(dòng)。一般同年齡女性脈搏比男性稍快;幼兒比成人快;老人稍慢;運(yùn)動(dòng)、情緒變化時(shí)可暫時(shí)增快;休息、睡眠時(shí)較慢。

(二)異常脈搏

1.異常脈搏的觀察

(1)頻率異常

1)速脈:在安靜狀態(tài)下,成人脈率超過(guò)100次/分,稱(chēng)為速脈。常見(jiàn)于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、休克、大出血前期的病人。

2)緩脈:在安靜狀態(tài)下,成人脈率低于60次/分,稱(chēng)為緩脈。常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、甲狀腺功能減退等病人。

(2)節(jié)律異常:脈搏出現(xiàn)節(jié)律不均勻、不規(guī)則、間隔時(shí)間不等的變化。

1)間歇脈:在一系列正常均勻的脈搏中,出現(xiàn)一次提前而較弱的搏動(dòng),其后有一較正常延長(zhǎng)的間歇(即代償性間歇),亦稱(chēng)過(guò)早搏動(dòng)或期前收縮。間歇脈多見(jiàn)于各種心臟病或洋地黃中毒的病人,少數(shù)健康人在過(guò)度勞累、情緒激動(dòng)、體位改變時(shí)也可出現(xiàn)。發(fā)生機(jī)制是由于竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)過(guò)早地發(fā)出沖動(dòng),使心臟搏動(dòng)提早出現(xiàn)。

2)二聯(lián)律、三聯(lián)律:每隔一個(gè)正常搏動(dòng)出現(xiàn)一次期前收縮,稱(chēng)二聯(lián)律。每隔兩個(gè)正常搏動(dòng)出現(xiàn)一次期前收縮,稱(chēng)三聯(lián)律。

3)脈搏短絀:也稱(chēng)為“絀脈”。是指在同一單位時(shí)間內(nèi),脈率少于心率。表現(xiàn)為脈搏細(xì)速、極不規(guī)則,聽(tīng)診心律完全不規(guī)則,心率快慢不一,心音強(qiáng)弱不等。常見(jiàn)于心房纖維顫動(dòng)的病人。發(fā)生機(jī)制:由于心肌收縮力強(qiáng)弱不等,有些心排出量少的搏動(dòng)只產(chǎn)生心音,而不能引起周?chē)艿牟珓?dòng),造成脈率低于心率。心律失常越嚴(yán)重時(shí),“絀脈”越多,當(dāng)病情好轉(zhuǎn)時(shí),“絀脈”消失。

(3)脈搏強(qiáng)弱的異常

1)洪脈:當(dāng)心排出量增加,動(dòng)脈充盈度和脈壓較大時(shí),脈搏強(qiáng)大有力,稱(chēng)洪脈。常見(jiàn)于高熱、甲狀腺功能亢進(jìn)的病人。

2)絲脈:又稱(chēng)細(xì)脈。當(dāng)心排出量減少,動(dòng)脈充盈度降低,脈搏細(xì)弱無(wú)力時(shí),捫之如細(xì)絲,稱(chēng)絲脈。常見(jiàn)于心功能不全、大出血、休克等病人。

(4)動(dòng)脈管壁彈性的異常:動(dòng)脈硬化時(shí),管壁變硬,失去彈性,且呈迂曲狀或條索狀,觸診如同按在琴弦上。常見(jiàn)于動(dòng)脈硬化病人。

2.異常脈搏的護(hù)理

(1)觀察:觀察病人脈搏的頻率、節(jié)律、強(qiáng)弱及動(dòng)脈管壁的彈性,以及其他相關(guān)癥狀。

(2)遵醫(yī)囑給藥,觀察藥物療效及不良反應(yīng),作好用藥指導(dǎo)。

(3)做好心理護(hù)理,消除顧慮。

(4)協(xié)助進(jìn)行各項(xiàng)檢查,如心電圖等。

(三)測(cè)量脈搏的方法

1.測(cè)量部位 凡身體淺表靠近骨骼的動(dòng)脈,均可用以診脈。常用的是橈動(dòng)脈,其次有顳淺動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、股動(dòng)脈等。

2.測(cè)量方法 觸診法,以橈動(dòng)脈為例。

(1)診脈前,病人應(yīng)情緒穩(wěn)定,測(cè)量前30分鐘無(wú)過(guò)度活動(dòng),無(wú)緊張、恐懼等。

(2)病人取坐位或臥位,手臂舒適,手腕伸展。

(3)護(hù)士將示指、中指、無(wú)名指并攏,指端輕按于橈動(dòng)脈處,按壓的力量大小以能清楚觸到搏動(dòng)為宜。

(4)正常脈搏計(jì)數(shù)半分鐘,并將所測(cè)得數(shù)值乘2,即為脈率。如脈搏異常或危重病人應(yīng)測(cè)1分鐘。若脈搏細(xì)弱而觸不清時(shí),應(yīng)用聽(tīng)診器聽(tīng)心率1分鐘代替觸診。

(5)記錄結(jié)果。

(6)脈搏短絀的測(cè)量:發(fā)現(xiàn)脈搏短絀的病人,應(yīng)由兩位護(hù)士同時(shí)測(cè)量,一人聽(tīng)心率,另一人測(cè)脈率,由聽(tīng)心率者發(fā)出“起”、“停”口令,兩人同時(shí)開(kāi)始,測(cè)1分鐘。記錄方法:心率/脈率。

3.注意事項(xiàng)

(1)診脈前,病人有劇烈活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí),應(yīng)休息20~30分鐘后再測(cè)。

(2)不可用拇指診脈,以防拇指小動(dòng)脈搏動(dòng)與病人脈搏相混淆。

(3)為偏癱病人測(cè)脈搏,應(yīng)選擇健側(cè)肢體。

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