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2018護士資格考試基礎護理學復習講義：第七節（1.2）

第七節　生命體征的評估

Ⅱ.體溫過低

(1)概念：體溫在35.0℃以下，稱體溫過低。常見于早產兒及全身衰竭的危重病人。前者因體溫調節中樞尚未發育完善，對外界溫度變化不能自行調節;后者則由于末梢循環不良，特別是當環境溫度較低、保暖措施不當時，機體散熱大于產熱，而導致體溫下降。

(2)臨床表現：病人表現為躁動、嗜睡，甚至昏迷，心跳呼吸減慢、血壓降低，輕度顫抖、皮膚蒼白、四肢冰冷。

(3)護理：若發現上述情況，應及時報告醫生，積極采取以下措施：

1)保暖：給予毛毯或加蓋被，足部放熱水袋，給熱飲料等，以提高機體溫度，減少熱量散失，但對老人、小兒及昏迷病人，保暖的同時要注意防止燙傷。

2)提高室溫：應設法維持室溫在24～26℃。

3)觀察：密切觀察病情及生命體征的變化，每小時測量體溫一次。

4)配合搶救：積極配合醫生作好搶救準備。

(二)測量體溫的方法

1.體溫計的種類

(1)水銀體溫計的種類：包括口表、肛表、腋表，分別用來測量口腔、直腸、腋下溫度。

(2)其他：如電子體溫計、可棄式化學體溫計、紅外線測溫儀等。

2.測量方法

(1)用物：體溫計放入彎盤內(墊紗布)或體溫籃內，消毒液紗布，記錄本，筆和帶秒針的表。

(2)操作方法：測量前，檢查體溫計是否完好，水銀柱是否在35℃以下。備好用物攜至床邊，確認病人，給予解釋，以取得合作。根據病人病情選擇合適的測量體溫的方法：

1)口腔測溫法：①將口表水銀端斜放于舌下熱窩，即舌系帶兩側;②囑病人緊閉口唇含住口表，用鼻呼吸，勿用牙咬，不要說話;③3分鐘后取出。

2)腋下測溫法：①協助病人解開衣扣，擦干腋窩汗液，將體溫計水銀端放于腋窩深處，使之緊貼皮膚;②囑病人屈臂過胸夾緊體溫計，不能合作的病人應協助夾緊手臂;③10分鐘后取出。

3)直腸測溫法：①協助病人側臥、俯臥或屈膝仰臥位，露出臀部;②潤滑肛表水銀端，將其輕輕插入肛門3～4cm;③3分鐘后取出;④用衛生紙擦凈肛門處。體溫計取出后，用消毒紗布擦凈，準確讀數，將體溫計甩至35℃以下，放到消毒液容器內消毒，記錄體溫值;整理床單位，協助病人取舒適體位。

(3)注意事項

1)測量體溫前、后，應清點體溫計總數。手甩體溫計時要用腕部力量，勿觸及他物，以防撞碎。切忌把體溫計放入熱水中清洗或放在沸水中煮，以防爆裂。

2)根據病人病情選擇合適的測量體溫的方法：①凡嬰幼兒、精神異常、昏迷、口鼻腔手術以及呼吸困難、不能合作的病人，不宜測口腔溫度;②凡消瘦不能夾緊體溫計、腋下出汗較多者，以及腋下有炎癥、創傷或手術的病人不宜使用腋下測溫法;③凡直腸或肛門手術、腹瀉，以及心肌梗死的病人不宜使用直腸測溫法。

3)病人進食、飲水，或進行蒸汽吸入、面頰冷熱敷等，須隔30分鐘后測口腔溫度;腋窩局部冷熱敷應隔30分鐘再測量腋溫;灌腸、坐浴后須隔30分鐘，方可經直腸測溫。

4)測口溫時，當病人不慎咬破體溫計時，應立即清除玻璃碎屑，以免損傷唇、舌、口腔、食管及胃腸道的黏膜;口服牛奶或蛋清以延緩汞的吸收;在病情允許的情況下，可服大量粗纖維食物(如韭菜等)，以加速汞的排出。

5)凡給嬰幼兒、昏迷、危重病人及精神異常者測體溫時，應有專人看護，以免發生意外。

6)如發現體溫與病情不相符合，應守在病人身旁重新測量，必要時可同時測口溫和肛溫作對照。

(三)水銀體溫計的清潔、消毒和檢查法

1.水銀體溫計的清潔、消毒

(1)目的：保持體溫計清潔，防止交叉感染。

(2)消毒液：常用的有70%乙醇、1%過氧乙酸、1%消毒靈等。

(3)方法

1)水銀體溫計使用后，全部浸泡于消毒容器內，5分鐘后取出，用冷開水沖洗后，將體溫計的水銀柱甩至35℃以下，再放入另一盛有消毒液容器內浸泡，30分鐘后取出，用冷開水沖洗，擦干后存放于清潔的容器內備用。

2)口表、腋表、肛表應分別消毒、清洗與存放。

3)消毒液和冷開水須每日更換，盛放的容器應每周消毒一次。

2.水銀體溫計的檢查方法

水銀體溫計需定期檢查，以保持準確性。方法：將所有體溫計的水銀柱甩至35℃以下，于同一時間放入已經測試過的40℃以下的溫水內，3分鐘后取出檢視。若讀數相差0.2℃以上、玻璃管有裂隙、水銀柱自動下降的體溫計則取出，不再使用。

（責任編輯：）

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