?第四節 臥位和安全的護理
一、臥位
(一)臥位的性質
根據病人的活動能力,臥位通常分為:
1.主動臥位 病人自主采取的臥位。
2.被動臥位 病人自身無改變臥位的能力,躺在被安置的臥位,如昏迷、極度衰弱、癱瘓等病人。
3.被迫臥位 病人意識清晰,有改變臥位的能力,由于疾病、治療的原因,被迫采取的臥位,如支氣管哮喘病人發作時,因呼吸困難而采取端坐臥位。
(二)常用的臥位
1.仰臥位
(1)去枕仰臥位
1)要求:病人去枕仰臥,枕頭橫立于床頭,頭偏向一側,兩臂放于身體兩側,兩腿自然放平。
2)適用范圍:①昏迷或全身麻醉未清醒的病人,用于防止嘔吐物流入氣管所引起的窒息或肺部并發癥;②椎管麻醉或腰椎穿刺術后6~8小時的病人,用于防止顱內壓降低所引起的頭痛。因為穿刺后,腦脊液可自穿刺點漏出至脊膜腔外,造成顱內壓降低,牽張顱內靜脈竇和腦膜等組織,引起頭痛。
(2)中凹臥位
1)要求:病人頭胸抬高10°~20°角,下肢抬高20°~30°角。
2)適用范圍:休克病人。頭胸部抬高,利于保持呼吸道通暢,改善缺氧;下肢抬高,利于靜脈回流,增加心排血量,緩解休克癥狀。
(3)屈膝仰臥位
1)要求:病人仰臥,兩臂放于身體兩側,兩膝屈起并稍向外分開。
2)適用范圍:①腹部檢查的病人,腹肌放松,利于檢查;②導尿的病人,利于暴露操作部位。
2.側臥位
(1)要求:病人側臥,兩臂屈肘,一手放于枕旁,另一手放于胸前,下腿伸直,上腿彎曲,必要時放置軟枕。
(2)適用范圍
1)灌腸、肛門檢查,配合胃鏡、腸鏡檢查。
2)臀部肌內注射(下腿彎曲,上腿伸直)。
3)預防壓瘡:與仰臥位交替以減少局部受壓時間。
3.半坐臥位
(1)要求:搖床,搖起時,先搖床頭支架呈30°~50°角,再搖膝下支架,以防病人身體下滑;放平時,先放平膝下支架,再放床頭支架。
(2)適用范圍
1)心肺疾患引起呼吸困難的病人。原因:①在重力作用下,膈肌下降,胸腔容量加大,且腹腔內臟器對心、肺的壓力減輕,增加肺活量;②部分血液滯留在下肢和盆腔,回心血量減少,減輕肺部淤血和心臟負擔,改善呼吸困難。
2)胸、腹、盆腔手術后或有炎癥的病人。原因:①腹腔滲出液可流入盆腔,使感染局限化;②防止感染向上蔓延引起膈下膿腫。
3)腹部手術后病人。原因:減輕腹部切口縫合處的張力,緩解疼痛,利于傷口愈合。
4)某些面部及頸部手術后病人。原因:減少局部出血。
5)疾病恢復期體質虛弱的病人。原因:使病人逐漸適應體位變化,利于向站立過渡。
4.端坐臥位
(1)要求:病人坐位,身體稍前傾,跨床小桌放于床上,桌上放軟枕,病人可伏于桌上休息。
搖起床頭支架呈70°~80°角,膝下支架呈15°~20°角,病人背部也可向后靠。
(2)適用范圍:急性肺水腫、心包積液、支氣管哮喘急性發作時的病人,因極度呼吸困難而被迫端坐。
5.俯臥位
(1)要求:病人俯臥,兩臂屈肘放于頭兩側,兩腿伸直,在胸、腹、髖部及踝部的下廄各放一軟枕,頭偏向一側(使舒適且利于呼吸)。
(2)適用范圍
1)腰、背部檢查,配合胰、膽管造影等。
2)腰、背、臀部有傷口或脊椎手術后,病人不能平臥或側臥。
3)胃腸脹氣所致腹痛。原因:可使腹腔容積增大,以緩解胃腸脹氣。
6.頭低足高位
(1)要求:病人仰臥,枕頭橫立于床頭(保護頭部),床尾墊高15~30cm。
(2)適用范圍
1)肺部分泌物引流,使痰液易于咳出。
2)十二指腸引流,以利于膽汁引流。
3)妊娠時胎膜早破,以防止臍帶脫垂。
4)跟骨及脛骨結節牽引時,以利用人體重力作為反牽引力。
7.頭高足低位
(1)要求:病人仰臥,枕頭橫立于床尾,床頭墊高15~30cm。
(2)適用范圍
1)頸椎骨折病人進行顱骨牽引時,以利用人體重力作為反牽引力。
2)減輕顱內壓,以預防腦水腫。
3)開顱手術后病人。
8.膝胸位
(1)要求:病人跪于床上,小腿平放,大腿與床面垂直,兩腿稍分開,胸部貼于床面,腹部懸空,臀部抬起,兩臂屈肘放于頭兩側,頭轉向一側。
(2)適用范圍
1)肛門、直腸、乙狀結腸的檢查、治療。
2)矯正子宮后傾和胎位不正。
3)產后促進子宮復原。
9.截石位
(1)要求:病人仰臥在檢查臺上,兩腿分開并放于支腿架上,臀部齊床沿,兩手放于身體兩側或胸前。注意遮擋及保暖。
(2)適用范圍
1)會陰、肛門部位的檢查、治療、手術。
2)產婦分娩時。
(三)更換臥位的方法
1.幫助病人翻身側臥法
(1)目的
1)協助不能起床的病人更換臥位,使其舒適。
2)預防壓瘡、墜積性肺炎等并發癥。
3)滿足檢查、治療、護理的需要。
(2)操作方法
方法一:一人協助病人翻身側臥法。適用于體重較輕的病人。
1)核對病人,向病人解釋操作目的、方法及注意事項,以取得病人的合作。
2)固定床輪。
3)病人仰臥,兩手放于腹部,兩腿屈曲;各種導管安置妥當。
4)先將病人肩、臀部移向護士側,再移雙下肢,護士一手扶肩一手扶膝部,輕推病人轉向護士對側。
5)按臥位要求,分別在背部、胸部、兩膝間放置軟枕,使其舒適。
6)記錄翻身時間及皮膚情況。
方法二:兩人協助病人翻身側臥法。適用于體重較重或病情較重的病人。
1)同方法一1)~3)。
2)兩位護士站在床的同側,一人托住病人的頸肩部及腰部,另一人托住臀部及窩,兩人同時抬起病人移向近側;兩護士分別扶住病人肩、腰、臀及膝部,同時輕輕將病人翻轉向對側。
3)按臥位要求,分別在背部、胸部、兩膝間放置軟枕,使其舒適。
4)記錄翻身時間及皮膚情況。
2.幫助病人移向床頭
(1)目的:協助已滑向床尾而自己又不能移動的病人移向床頭,使其安全、舒適。
(2)操作方法
方法一:一人協助病人移向床頭法。適用于體重較輕的病人。
1)核對病人,向病人解釋操作目的、方法及注意事項,以取得病人的合作。
2)放平床頭支架,枕頭橫立于床頭,以避免撞傷病人;各種導管安置妥當。
3)病人仰臥屈膝,雙手握住床頭欄桿。
4)護士一手托住病人肩部,一手托住病人臀部,同時囑病人兩腳蹬床面,挺身上移至床頭。
5)將枕頭移回,安置舒適臥位。
方法二:兩人協助病人移向床頭法。適用于體重較重或病情較重的病人。
1)同方法一1)、2)。
2)病人仰臥屈膝,兩位護士分別站在床的兩側,交叉托住病人的頸肩部及臀部,同時抬起病人移向床頭。也可兩位護士站在床的同側,一人托住頸肩、腰部,另一人托住臀部、窩部,同法移向床頭。
3)移回枕頭,安置舒適臥位。
(3)注意事項
1)根據病情及皮膚受壓情況,確定翻身間隔時間。如發現皮膚紅腫或破損,應及時處理,并增加翻身次數,做好記錄及交班。
2)協助病人翻身時,不可拖拉,防止皮膚擦傷。兩人為病人翻身時,動作要協調一致,用力要平穩。
3)病人身上帶有多種導管時,協助翻身前應先安置妥當,翻身后應檢查有無脫落、扭曲、移位、受壓等,以保持導管通暢。
4)特殊病人:①協助手術后病人翻身前,應檢查傷口敷料,先換藥再翻身;②顱腦手術后病人,頭部轉動過劇可引起腦疝,導致突然死亡,因此一般只臥于健側或平臥;③進行骨牽引的病人,翻身時不可放松牽引;④石膏固定、傷口較大的病人,翻身后應注意將患處置于合適位置,以防受壓。
5)注意節力原則:翻身時護士應讓病人盡量靠近自己,使重力線通過支撐面以保持平衡,縮短重力臂,以達到節力、安全的目的。
二、保護具的運用
(一)目的
1.保證安全,防止小兒或高熱、譫妄、昏迷、躁動、危重病人等因意識不清或虛弱等原因而發生墜床、撞傷、抓傷等意外。
2.確保治療、護理工作順利進行。
(二)方法
1.床檔主要用于保護病人,預防墜床。
(1)多功能床檔:不用時可插于床尾,用時插入兩側床沿;需要時還可取下,將床檔墊于病人背部作胸外心臟按壓。
(2)半自動床檔:可按需升降。
(3)木桿床檔:使用時,將床檔放于床的兩側,在床頭、床尾固定;床檔中間為活動門,操作時可打開,操作完畢可將門關閉。
2.約束帶 主要用于躁動或精神科病人,以限制身體或肢體活動。
(1)寬繃帶:主要用于固定手腕及踝部。首先用棉墊包裹局部,再將寬繃帶打成雙套結,套在棉墊外,稍拉緊帶子并系于床沿上,松緊以局部不能脫出、又不影響血液循環為宜。
(2)肩部約束帶:主要用于固定肩部,以限制病人坐起。肩部約束帶用布制成,長120cm,寬8cm,一端制成袖筒,袖筒上有細帶。使用時先將袖筒套于兩側肩部,腋窩處墊棉墊,兩袖筒上的細帶在胸前打結,兩條寬帶尾端系于床頭固定;必要時將枕頭橫立于床頭。
(3)膝部約束帶:主要用于固定膝部,以限制病人下肢活動。膝部約束帶長250cm,寬1Ocm,中部有兩條兩頭帶。使用時先在膝部墊棉墊,再用兩頭帶分別固定一側膝關節,寬帶系于兩側床沿。
(4)尼龍搭扣約束帶:適用于手腕、上臂、踝部、膝部等的固定。使用時局部墊好襯墊,對合尼龍搭扣,將帶子系于床沿;注意松緊適宜。
3.支被架
主要用于肢體癱瘓、極度虛弱的病人,可避免蓋被壓迫肢體所致的不舒適或其他并發癥;也可用于燒傷病人暴露療法時保暖。使用時先將支被架罩于所需部位,再蓋好蓋被。
(三)注意事項
1.嚴格掌握保護具的應用指征,向病人及家屬介紹保護具使用的必要性,以取得其理解,消除其心理障礙,保護病人自尊。
2.制動性保護具只能短期使用,須定時松解約束帶(一般每2小時松解一次);同時注意病人肢體應處于功能位。
3.使用約束帶時,局部必須墊襯墊,松緊適宜,并經常觀察局部皮膚顏色(一般每15~30分鐘觀察一次),必要時按摩局部,以促進血液循環。
4.記錄保護具使用的原因、使用時間、觀察結果、所采取的護理措施、停止使用的時間。
(責任編輯:)