護士資格考試損傷、中毒病人知識點精講

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五、護理措施

(一) 現場救護

現場救護原則在于使病人盡快消除致傷原因，脫離現場和進行必要的急救;對于輕癥進行妥善的創面處理，對于重癥做好轉運前的準備并及時轉送。

1.迅速脫離熱源

如火焰燒傷應盡快滅火，脫去燃燒衣物，就地翻滾或跳入水池，熄滅火焰，以阻止高溫繼續向深部組織滲透。互救者可就近用棉被或毛毯覆蓋，隔絕滅火。切忌用手撲打火焰、奔跑呼叫，以免增加損傷。熱液浸漬的衣褲，可冷水沖淋后剪開取下，以免強力剝脫而撕脫水皰皮。小面積燒傷立即用清水連續沖洗或浸泡，既可止痛，又可帶走余熱。酸、堿燒傷，即刻脫去或剪開沾有酸、堿的衣服，以大量清水沖洗為首選，且沖洗時間宜適當延長。如系生石灰燒傷，可先去除石灰粉粒，再用清水長時間地沖洗，以避免石灰遇水產熱加重損傷。磷燒傷時立即將燒傷部位浸入水中或用大量清水沖洗，同時在水中拭去磷顆粒;不可將創面暴露在空氣中，避免剩余磷繼續燃燒，創面忌用油質敷料，以免磷在油中溶解而被吸收中毒。電擊傷時迅速使病人脫離電源，呼吸心跳停止者，立即行口對口人工呼吸和胸外心臟按壓等復蘇措施。

2.搶救生命 是急救的首要原則，要配合醫生首先處理窒息、心跳驟停、大出血、開放性

氣胸等危急情況。對頭、頸部燒傷或疑有呼吸道燒傷時，應備齊氧氣和氣管切開包等搶救物品，并保持口、鼻腔通暢。必要時協助醫生作氣管切開手術。持續生命體征監測。

3.預防休克

穩定病人情緒、鎮靜和止痛。合并呼吸道燒傷或顱腦損傷者忌用嗎啡。傷后應盡早實施補液方案，盡量避免飲白開水。若病情平穩，口渴者可口服淡鹽水。中度以上燒傷需轉運者，須建立靜脈通道，必要時按醫囑快速靜脈輸入平衡鹽溶液1000~

1500ml及右旋糖酐500ml，途中需持續輸液。

4.保護創面和保溫 暴露的體表和創面，應立即用無菌敷料或干凈床單覆蓋包裹，協助病人調整體位，避免創面受壓。

5.盡快轉送

大面積燒傷早期應避免長途轉運，休克期最好就近抗休克或加作氣管切開，待病情平穩后再轉運。途中應持續靜脈輸液，保持呼吸道通暢。轉運前和轉運中避免使用冬眠藥物和呼吸抑制劑。抬病人上下樓時，頭朝下方;用汽車轉運時，病人應橫臥或取頭在后、

足在前的臥位，以防腦缺血。詳細記錄處理內容，利于后續醫生的診治。

(二)靜脈輸液的護理

燒傷后2日內，因創面大量滲出而致體液不足。液體療法是防治燒傷休克的主要措施。 首先應建立通暢的靜脈輸液通道。

1.早期補液方案 我國常用的燒傷補液量計算公式:傷后第一個24小時補液量按病人每千克體重每1%燒傷面積(ii ~ⅲ度)補液1.

5m1(小兒1.8時，嬰兒2ml)計算，即第一個24 小時補液量=體重(kg)

x燒傷面積(%)x1.5ml，另加每日生理需水量2000ml，即為補液總量。晶體和膠體溶液的比例一般為2: 1，特重度燒傷為1 :

1，即每1%燒傷面積每千克體重補充電解質溶液和膠體溶液各0.75m1。傷后第二個24小時補液量為第一個24小時計算量的一半，日需量不變。第三個24小時補液量根據病情變化決定。

舉例:一燒傷面積60%、體重50kg病人，第一個24小時補液總量為:60x 50x 1.5十2000 =6500ml，其中膠體液為: 60 x 50

x 0.5 = 1500ml，晶體液為: 60 x 50 x 1 = 3000時，水分為

2000m1。第二個24小時，膠體液減半為750ml，晶體液減半為1500ml，水分仍為2000m1o

2.液體的種類與安排 晶體液首選平衡鹽液，其次選用等滲鹽水等。膠體液首選血漿，

以補充滲出丟失的血漿蛋白，也可用血漿代用品和全血，因度燒傷應多輸新鮮血。生理日需量常用5%~10%葡萄糖液補充。因為燒傷后第1個8小時內滲液最快，應在首個8小時內輸入上述總量的1/2，其余在而后的16小時內輸完。補液原則一般是先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢，膠、晶液體交替輸人，尤其注意不能集中在一段時間內輸人大量不含電解質的液體，以免加重低鈉血癥。

3.觀察指標

(1)尿量:如腎功能正常，尿量是判斷血容量是否充足的簡便而可靠的指標，所以大面積燒傷病人補液時應常規留置導尿進行觀察。成人每小時尿量大于30ml，有血紅蛋白尿時要維持在50m1以上，但兒童、老年人、心血管疾病病人，輸液要適當限量。

(2)其他指標:病人安靜，成人脈搏在100次/分(小兒140次/分)以下，心音強而有力，肢端溫暖，收縮壓在90mmhg以上，中心靜脈壓o.

59~1.18kpa(6~12cmh20)，說明血容量已 基本補足。

(三)創面護理

創面處理原則是保護創面，減輕損害和疼痛，防止感染和促進愈合。

1.創面的早期處理

病人休克基本控制后，在良好的麻醉和無菌條件下應盡早進行簡單性清創。清創順序一般自頭部、四肢、胸腹部、背部和會陰部順序進行。剃凈創面附近的毛發、剪短指(趾)甲，擦凈創周皮膚。用滅菌水沖洗創面，輕拭去表面沾附物，使創面清潔。創面的完整水皰予以保留，只需抽去水皰液。已脫落的水皰皮予以去除。根據情況取暴露療法或包扎療法。ⅲ度焦痂保持干燥，外涂碘酊°°，可早期切痂并立即植皮，也可待其自然溶痂脫落再植皮。清創術后注射破傷風抗毒素，必要時及時使用抗生素。

2.包扎療法的護理

適用于四肢i度、ⅱ度燒傷。采用敷料對燒傷創面包扎封閉固定的方法，目的是減輕創面疼痛，預防創面感染，同時一定的壓力可部分減少創面滲出、減輕創面水腫。方法是在清創后的創面先放一層油質紗布，外面覆蓋數層紗布、棉墊，其厚度以不被滲液浸透為度，再予以適當壓力包扎。創面包扎后，每日檢查有無松脫、臭味或疼痛，注意肢端末梢循環情況，敷料浸濕后及時更換，以防感染;肢體包扎后應注意抬高患肢，保持關節各部位的功能位。一般可在傷后5日更換敷料。如創面滲出多、有惡臭，且伴有高熱、創面跳痛，需及時換藥檢查創面。

3.暴露療法的護理 適用于ⅲ度燒傷、特殊部位(頭面部、頸部或會陰部)及特殊感染(如銅綠假單胞菌、真菌)的創面、大面積創面。

暴露療法的病房應具備以下條件:室內清潔，有必要的消毒和隔離條件;室溫控制在28~32°c，濕度70%左右;便于搶救治療。創面暴露便于觀察，隨時用滅菌敷料吸凈創面滲液;保護創面，適當約束肢體，防止無意抓傷，用翻身床或定時翻身，防止創面因受壓而加深。注意創面不宜用甲紫或中藥粉末，以免妨礙創面觀察，也不宜輕易用抗生素類，以免引起細菌耐藥。

翻身床是燒傷病房治療大面積燒傷的設備，使用前向病人說明使用翻身床的意義、方法和安全性，消除病人的恐懼和疑慮。認真檢查各部件，確保操作安全。一般渡過休克期后開始翻身俯臥，首次俯臥者，應注意防止窒息，一旦發現呼吸困難，立即翻身仰臥。俯臥時間逐漸由

30分鐘延長至4~6小時。翻身時兩人共同配合，旋緊螺絲，上好安全帶，嚴防病人滑出;骨突出處墊好棉墊，防止壓瘡形成。昏迷、休克、心肺功能不全及應用冬眠藥物者忌用翻身床。

4.去痂、植皮護理

深度燒傷創面愈合慢或難以愈合，且瘢痕增生可造成畸形并引起功能障礙。因此，ⅲ度燒傷創面應早期采取切痂、削痂并植皮，做好植皮手術前后的護理。

5.感染創面的處理 及時清除服液及壞死組織，采用濕敷、半暴露(薄層藥液紗布覆蓋)、

浸浴療法清潔創面。根據感染特征或細菌培養和藥敏試驗選擇外用藥物。已成痂的保持干燥，待感染基本控制，肉芽組織生長良好，及時植皮促使創面愈合。

6.特殊部位燒傷護理

(1)吸人性損傷:①床旁備急救物品，如氣管切開包、吸痰器、氣管鏡等。②保持呼吸道通

暢，如氣管切開者，做好氣管造口護理。③及時吸氧。④密切觀察，并積極預防肺部感染。

(2)頭頸部燒傷:多采用暴露療法，安置病人取半臥位，觀察有無呼吸道燒傷，必要時給予相應處理。做好五官護理，如及時用棉簽拭去眼、鼻、耳分泌物，保持清潔干燥;雙眼使用抗生素眼藥水或眼藥膏，避免角膜干燥而發生潰瘍;耳廓創面應防止受壓。口腔創面用濕紗布覆蓋，加強口腔護理，防止口腔黏膜潰瘍及感染。

(3)會陰部燒傷:保持局部干燥，將大腿外展、使創面暴露;避免大小便污染，便后使用生理 鹽水清洗旺門、會陰部，注意保持創面周圍的清潔。

(四)防治感染的護理

1.一般護理

做好降溫、保持呼吸道通暢及其他基礎護理。加強皮膚護理，保護骨隆突處，暴露的創面盡可能避免受壓，使用燒傷專用翻身床或氣墊床，同時確保操作安全。并做好疼痛病人的對癥處理。

2.密切觀察病情變化

密切觀察生命體征、意識變化、胃腸道癥狀，注意是否存在膿毒癥的表現。同時觀察創面局部變化，如果創面水腫、滲出液增多、肉芽顏色轉暗，創緣出現水腫等炎癥表現，或上皮停止生長，原來干燥的焦痂變得潮濕、腐爛，創面有出血點等都是感染的現象。應及時報告醫生，并協助醫生正確處理創面。

3.合理應用抗生素 做好創面細菌培養和抗生素敏感試驗，合理選用抗生素，須同時防治不良反應及二重感染的發生。

4.加強營養，維護器官功能

燒傷后病人丟失蛋白質較多，消

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