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護士資格證考試基礎護理學復習講義：第一節（1.2）

第一章　基礎護理知識和技能

第一節　護理程序

5.醫護合作性問題合作性問題是由護士與醫生共同合作才能解決的問題，多指因臟器的病理生理改變所致的潛在并發癥。但并非所有的并發癥都是合作性問題，能夠通過護理措施干預和處理的，屬于護理診斷，不能預防或獨立處理的并發癥，則屬于合作性問題。對于合作性問題，護士應將監測病情作為護理的重點，及時發現病情變化，并與醫生合作共同處理。合作性問題的陳述以固定的方式進行，即“潛在的并發癥：……”。

6.護理診斷與醫療診斷的區別與聯系

(1)臨床研究的對象不同：護理診斷是關于個人、家庭或社區對現存的或潛在的健康問題或生命過程反應的一種臨床判斷;醫療診斷是對個體病理生理改變的一種臨床判斷。

(2)描述的內容不同：護理診斷是個體對健康問題的反映，并隨病人的反應變化而變化;醫療診斷在病程中保持不變。

(3)決策者不同：護理診斷的決策者是護理人員，醫療診斷的決策者是醫師。

(4)職責范圍不同：護理診斷屬于護理職責范圍，醫療診斷屬于醫療職責范圍。

(三)護理計劃

護理計劃是針對護理診斷制訂的具體護理措施，是進行護理行動的指南。制訂計劃的目的是為了使病人得到個性化的護理，保持護理工作的連續性，促進醫護人員的交流，并利于評價。一般分四個步驟進行。

1.設定優先次序 根據所收集的資料確定的多個護理診斷，按輕、重、緩、急設定先后次序，使護理工作能夠高效、有序地進行。

(1)排序原則

1)優先解決直接危及生命，需立即解決的問題。

2)按馬斯洛層次需要論，優先解決低層次需要，再解決高層次需要。

3)在不違反治療、護理原則的基礎上，可優先解決病人主觀上認為重要的問題。

4)優先解決現存的問題，但不要忽視潛在的問題。

(2)排列順序

1)首優問題：直接威脅護理對象的生命，需要立即采取行動的問題。

2)中優問題：不直接威脅護理對象的生命，但能造成軀體或精神上的損害的問題。

3)次優問題：人們在應對發展和生活中的變化所產生的問題，在護理過程中，可稍后解決。

2.設定預期目標(預期結果)是指病人在接受護理后，期望其能夠達到的健康狀態，即最理想的護理效果。

(1)陳述方式：預期目標的陳述由四個部分組成：主語、謂語、行為標準、條件狀語。其中主語指護理對象;謂語指護理對象能夠完成的行為，此行為必須是能夠觀察、可測量的;行為標準指護理對象完成此行為的程度，包括時間、距離、速度、次數等;條件狀語指護理對象完成此行為必須具備的條件，如在護士的指導下、借助支撐物等。

(2)目標的分類

1)遠期目標：指需較長時間才能實現的目標。

2)近期目標：指需較短時間就能實現的目標，一般少于7天。

(3)陳述目標的注意事項

1)目標陳述應是護理活動的結果，主語應是病人或病人身體的一部分。

2)目標陳述應簡單明了，切實可行，屬于護理工作范圍。

3)目標應具有針對性，一個目標針對一個護理診斷。

4)目標應有具體日期，并可觀察和測量。

5)目標應與醫療工作相協調。

3.設定護理計劃(制訂護理措施)　護理措施是護士為幫助病人達到預期目標所采取的具體方法、行為、手段，是確立護理診斷與目標后的具體實施方案。

(1)護理措施的內容：包括飲食護理、病情觀察、基礎護理、護理體檢及手術前后護理、心理護理、功能鍛煉、健康教育、醫囑執行、對癥護理等。護囑應當清楚、明確，專為適合某個病人的

護理需要而提出，不應千篇一律如同常規。重點放在促進健康、維持功能正常、預防功能失、滿足人的基本需要，預防、減低或限制不良反應。

(2)護理措施的類型

1)依賴性的護理措施：即護士遵醫囑執行的具體措施。

2)獨立性的護理措施：即護士在職責范圍內，根據所收集的資料，經過獨立思考、判斷所決定的措施。

3)協作性的護理措施：即護士與其他醫務人員之間合作完成的護理活動。

(3)制訂護理措施的注意事項

1)護理措施應充分利用現有的設備、經濟實力和人力資源。

2)護理措施應針對護理目標。

3)護理措施應符合實際，體現個體化的護理。

4)護理措施內容應具體、明確、全面。

5)護理措施應保證病人的安全。

6)護理措施應有科學的理論依據。

7)護理措施應與醫療工作相協調。

4.計劃成文 將護理診斷、護理目標、護理措施等按一定格式書寫成文，即構成護理計劃。

(四)實施

實施是為達到護理目標而將計劃中的各項措施付諸行動的過程。實施通常發生在護理計劃之后，但對急診病人或危重病人則應先采取緊急救護措施，再書寫完整的計劃。

1.實施的步驟

(1)準備：包括進一步熟悉和理解計劃，分析實施所需要的護理知識和技術，預測可能發生的并發癥及其預防措施，合理安排，科學運用時間、人力、物力。

(2)執行計劃：在執行計劃時，護理活動應與醫療密切配合，與醫療工作保持協調一致;要取得病人及家屬的合作與支持，并在實施中進行健康教育，以滿足其學習需要。熟練運用各項護理技術，密切觀察實施后病人的生理、心理狀態，了解病人的反應及效果，有無新的問題出現，并及時收集相關資料，以便能迅速、正確地處理新出現的健康問題。

(3)記錄：在實施中，護士要把各項護理活動的內容、時間、結果及病人的反應及時進行完整、準確的文字記錄，稱為護理記錄或護理病程記錄。護理記錄可以反映護理活動的全過程，利于了解病人的身心狀況，反映護理效果，為護理評價做好準備。

2.實施方法

(1)分管護士直接為病人提供護理。

(2)與其他醫務人員之間合作完成護理措施。

(3)指導病人及家屬共同參與護理。

(五)評價

評價是將病人的健康狀況與預期目標進行有計劃、系統地比較并作出判斷的過程。通過評價，可以了解病人是否達到了預期的護理目標。評價雖然是護理活動的最后一步，但評價實際上是貫穿于護理活動的全過程之中。

(1)護士進行自我評價。

(2)護士長、護理教師、護理專家的檢查評定。

(3)護理查房。

2.評價內容

(1)護理過程的評價：是評價護士在進行護理活動中的行為是否符合護理程序的要求。

(2)護理效果的評價：是評價中最重要的方面，確定病人健康狀況是否達到預期目標。

(3)評價目標實現程度：護理目標實現的程度一般分為：①目標完全實現;②目標部分實現;③目標未實現。

(4)評價步驟

1)收集資料：收集病人各方面的資料進行分析。

2)判斷護理效果：將病人的反應與預期目標比較，衡量目標實現情況。

3)分析原因：分析目標未完全實現的原因。

4)修訂計劃：對已經完全實現的目標及解決的問題，可以停止原來的護理措施;對仍舊存在的護理問題，修正不適當的護理診斷、預期目標或護理措施;對病人新出現的問題，重新收集資料、作出護理診斷、制訂預期目標及護理措施，進行新的護理活動，使病人達到最佳的健康狀態。護理診斷是隨病人的身心變化而變化的，因此護理計劃也是動態的，需要隨時在對病人評

估的基礎上，增加新的內容。

三、護理病案的書寫

護理程序在應用過程中，病人的有關資料、護理診斷、預期目標、護理措施、效果評價，均應以書面形式進行記錄，就構成了護理病案。內容包括：

1.病人入院護理評估單

2.護理計劃單

3.護理記錄單 書寫時可采用PIO格式進行記錄：

P(problem)：病人的健康問題。

I(intervention)：針對病人的健康問題所采取的護理措施。

O(outcome)：護理后的效果。

4.住院病人護理評估單

5.病人出院護理評估單 包括兩大內容：

(1)健康教育

1)針對所患疾病制訂的標準宣教計劃。

2)與病人一起討論有益的或有害的衛生習慣。

3)指導病人主動參與并尋找現存的或潛在的健康問題。

4)出院指導：針對病人現狀，提出在生活習慣、飲食、服藥、功能鍛煉、定期復查等方面的注意事項。(2)小結：是病人住院期間，護士進行護理活動的概括性記錄，包括護理目標是否達到、護理問題是否解決、護理措施是否落實、護理效果是否滿意等。

（責任編輯：）

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