醫師實踐技能考試病歷書寫范文:
住院病歷
姓名:張三 性別:男年齡:5歲 民族:漢 出生地:廣州新市 婚況:未婚 職業:—— 單位:—— 郵政編碼:510407 常住地址:廣州市新市鶴邊村鶴北南街七巷13號 入院時間:2002年4月13日10時 病史采集時間:2002年4月13日10時 病史陳述者:患兒母親 可靠程度:基本可靠 發病節氣:清明后。
主訴:反復發熱、咳嗽5天現病史:緣患兒5天前無明顯誘因下開始出現發熱,咳嗽,有痰,鼻塞,嘔吐胃內容物一次,曾多次到我院門診求治,予中藥及靜滴先鋒VI、魚腥草治療,癥狀未見改善。于今天再次來我院門診求治,為求進一步系統治療,遂由門診收入院。入院時癥見:患兒精神疲倦,發熱,咳嗽,有痰,無氣促,嘔吐胃內容物一次,耳痛,無耳鳴,納呆,睡眠差,大便爛,日三次,小便調。
既往史:既往健康,否認水痘,麻疹,結核,肝炎病史。
個人史:母孕期健康,足月順產,第一胎,出生時體重、身高不詳。出生時無窒息、缺氧史,無病理性黃疸,混合喂養,按時添加輔食,生長發育正常,智力正常,按時預防接種。
過敏史:自訴清開靈過敏史,否認其他食物及藥物過敏史。
月經婚育史:家族史:父母健康。否認家族遺傳病史。
體格檢查:T37℃P92次/分R20次/分bp.
整體狀況:望神:神志清楚,精神疲倦,表情正常。
望色:正常面容,色澤偏白。
望形:發育正常,營養一般,體型偏瘦。
望態:體位正常,姿勢自然,步態正常。
聲音:語言清晰,語言強弱適中,咳嗽,無呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音。
氣味:無特殊氣味。
舌象:舌紅,苔白。
脈象:脈浮數。
皮膚、粘膜及淋巴結:皮膚粘膜:皮膚粘膜無黃染,紋理、彈性等均正常,皮膚稍熱,無汗,無斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物,無腧穴異常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等,無皮膚劃痕征。
淋巴結:雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結,表面光滑,無壓痛,活動度好,無粘連。
頭面部:頭顱:頭顱正常無畸形、腫物、壓痛,頭發疏密、色澤、分布均正常,無癤、癬、疤痕。
眼:眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常,眼結膜輕微充血,鞏膜無黃染,角膜清晰,雙瞳孔等大等圓,直徑2.5mm,對光反應靈敏。
耳:耳廓正常無畸形,外耳道通暢,無異常分泌物,乳突無壓痛,聽力正常。
鼻:無畸形、鼻中隔居中,無穿孔,無鼻甲肥大或阻塞,無鼻腔異常分泌物,副鼻竇無壓痛,嗅覺正常。
口腔:口唇紅,無皰疹、皸裂、潰瘍,牙齒正常,齒齦無出血或腫脹,口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍,咽充血(+++),雙側扁桃體II0腫大,腭垂居中。
頸部:形:對稱,無異常腫塊。
態:無抵抗強直、壓痛,活動無受限。
氣管:位置居中。
甲狀腺:無腫大或結節。
頸脈:無異常搏動及雜音,頸靜脈無怒張,無肝頸回流征。
胸部:胸廓:外觀對稱,無畸形,肋間隙正常,無局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛,無水腫、皮下氣腫、腫塊,靜脈無怒張及回流異常。
肛門:大小正常,無紅腫壓痛。
肺:呼吸正常,雙側呼吸活動度正常,語顫正常醫學|教育網整理,雙肺叩診清音,肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常。雙肺呼吸音清,雙肺未聞及干濕性啰音,語音傳導無異常。無胸膜摩擦音、哮鳴音。
心:心尖搏動位于第4、5肋間左鎖骨中線內12.5px,無負性心尖搏動及心前區彌散性搏動,無震顫或摩擦感,心臟左右濁音界如右圖。心臟搏動節律整,心率92次/分,心音正常,各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。
血管:動脈:橈動脈的頻率、節律均規則正常,無奇脈。股動脈及肱動脈無搶擊音。
周圍血管:無毛細血管搏動征,無射槍音,無水沖脈,無動脈異常搏動,Duroziez氏征(-)。
腹部:視診:腹部對稱,大小正常,呼吸運動正常,無膨隆、凹陷,無皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動波。
觸診:腹部柔軟,無壓痛、反跳痛,不拒按。
叩診:鼓音,無移動性濁音和包塊。
聽診:腸鳴音正常,無氣過水聲,無血管雜音。
肝臟:肋下未觸及,肝區無壓痛。
膽囊:未觸及,膽囊區無壓痛。
脾臟:未觸及,脾區無壓痛。
腎臟:雙腎無叩擊痛,無腰酸痛。
膀胱:未觸及,輸尿管無壓痛點。
二陰及排泄物:二陰:前后二陰正常。
排泄物:未查。
脊柱四肢:脊柱:生理曲度存在,無畸形、強直、叩壓痛,運動度不受限、兩側肌肉無緊張、壓痛。
四肢:肌力、肌張力均正常,無外傷、骨折、肌萎縮。關節無紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼,活動度正常,無畸形,下肢無水腫、靜脈曲張。
指趾甲:指趾甲紅潤,光澤,形狀正常。
神經系統:感覺:痛覺、溫度覺、觸覺、音叉振動覺及關節位置覺都正常。
運動:肌肉無緊張及萎縮,無癱瘓,無不正常的動作,共劑運動及步態正常。
淺反射:腹壁反射、跖反射正常,提睪反射和肛門反射未查。
深反射:二、三頭肌反射,橈骨膜反射,膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射:Hoffmann(-),Babinski(-),Gordon(-),Chaddock(-),Kernig(-)。
實驗室檢查:血分析:WBC12.6x10e9/L,GRANv.2%.胸片示:雙肺支氣管感染。
入院診斷:急性支氣管炎。
編輯推薦:
(責任編輯:)