【危重癥及其營養代謝變化特點】

1.危重癥者至少存在著一個臟器系統的功能障礙，并需要給予治療性的臟器功能支持。相當一部分病人存在著膿毒癥（sepsis）和全身性炎癥反應綜合征（SIRS），是由一系列內源性介質所介導的，包括激素、細胞因子、凝血因子（PAF）和花生四烯酸代謝產物（TAX、PGs、LTs）等。

2.炎癥因子、神經介質與內分泌物質（激素）構成了體內復雜的網絡系統，調節著生理與病理狀態下的代謝活動。

3.應激狀態下，機體的代謝改變實際上是全身炎癥反應的一部分。能量消耗與需求增加是代謝改變的特點。能量消耗與代謝紊亂的程度、持續時間及危重癥程度密切相關。膿毒癥與SIRS時的明顯代謝改變包括高分解代謝、伴有胰島素抵抗的高糖血癥、脂肪分解加速和凈蛋白分解。

由于應激狀態下持續的分解代謝、臥床和營養攝入減少，導致體內無脂組織群的迅速消耗。營養支持不能完全阻止和逆轉危重病人的分解代謝狀態和人體組成的改變。醫學教育網搜集整理病人對于補充的蛋白質的保存能力很差。適當的營養支持，可減少凈蛋白的分解代謝，使蛋白質的合成增加。實際上，體內蛋白質的分解代謝仍難以得到控制，現有的營養學與藥理學的治療仍無法使其逆轉。

4.由于疾病及腸道內營養物質的缺乏，可導致腸粘膜萎縮。實驗研究提示，后者可增加細菌移位或細菌代謝產物進入血循環的危險。腸內營養則具有對腸粘膜的保護作用。

5.危重病人常有水腫及血漿蛋白的非特異性改變，增加了營養狀態評定的難度。患病前的營養狀態，疾病的嚴重程度和臨床上對疾病發展的預測將有助于判斷這些病人營養不良的危險程度。

【營養支持原則】

1.估計5~7天內不能恢復口服飲食的人，在血流動力學穩定及水電解質、酸堿失衡糾正后即應予營養支持。合理的營養支持將有助于改善合并營養不良的危重病人的預后。

2.避免過度喂養，以免加重代謝紊亂，特別要避免葡萄糖補充過多。

3.營養支持中密切監測體內代謝狀態及臟器功能。

4.如果腸功能狀態允許，幽門下的腸內營養（鼻腸管或PEJ）對此類病人足較理想的營養支持途徑。否則，腸外營養仍然是治療的主要手段，或采用PN+EN的形式實現此類病人的營養支持。

5.嚴重顱腦損傷病人腸道喂養時應警惕誤吸的發生。

6.腸外與腸內營養液中添加具有免疫增強和抗氧化作用的特殊營養素，可改善重癥病人的營養支持效果，

【營養支持實施要點】

1.嚴重感染、創傷等危重癥者能量供給可在25~30kcal／（kg.d）；糖脂比例為1：1，供氮量在0.2~0.3g／（kg.d），熱氮比可降至100kcal：1gN.

2.補充中一長鏈脂肪乳劑可改善感染、應激狀態下的脂肪酸利用。

3.經腸內途徑補充谷氨酰胺的效果較差，且較難從腸內給予高劑量的谷氨酰胺。經腸外途徑補充谷氨酰胺雙肽的劑量為0.20~0.50g／（kg.d）。醫學教育網搜集整理精氨酸的靜脈補充量可達復方氨基酸含量的2％，約15~20g（kg.d），注意監測酸堿平衡狀態。支鏈氨基酸有助于改善肝功能障礙時的氨基酸代謝和血清氨基酸譜，可選用強化BCAA的復方氨基酸液（含支鏈氨基酸為35％~45％）。應用含魚油（ω-3脂肪酸）的脂肪乳劑，可通過影響脂質介質的機制達到免疫調節作用。

4.補充礦物質、微量元素和維生素并根據病情和檢測調整補充量。危重病人應適當增加包括維生素C在內的水溶性維生素的補充，復方制劑的日用量可達2~4支。

5.已證實危重病人血清抗氧化劑含量降低，腸外和腸內營養時可添加VitE、C和？一胡羅卜素等抗氧化物質。應用含VitE的脂肪乳劑亦有助于防止脂質過氧化的產生。醫學教育網搜集整理但目前對于其在危重病人的需要量、生物利用度及補充后的效果尚無明確的報道。

6.放置鼻腸管和空腸造口管給予腸內營養將有助于減少誤吸的并發癥，對于合并嚴重顱腦損傷和腸動力障礙等病人尤為重要。可置入螺旋管或在內鏡輔助下置PEJ管。

7.營養支持中應注意對水電解質、酸堿平衡，血糖與肝腎等臟器功能的監測。對于糖代謝障礙的病人應主動補充足夠的外源性胰島素，控制血糖于正常范圍。

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