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 第二節個案工作的主要模式

個案工作的理論模式是指導社工開展個案服務的理論依據，個案工作的理論模式受心理學理論的影響較深，分為傳統的以"實證主義"哲學為基礎的理論模式和建立在批判傳統實證主義為基礎的后現代主義理論模式。其中，心理社會治療模式、人本治療模式、行為治療模式被稱為個案工作三大傳統治療模式。

一、心理社會治療模式的內容及特點

（一）歷史淵源

心理與社會治療模式是傳統的治療模式之一。最早由瑪麗·里士滿在《社會診斷》一書中提出，但當時并沒有一個系統的理論架構，1928年，瑪麗杰瑞特在心理雜志上發表了題為"精神病理社會工作"的文章，她對《社會診斷》一書中所涉及的個案進行了分析總結，發現其中至少有50%以上的個案顯示案主具有精神癥狀方面的問題，因此，她預言個案工作將朝心理學方向發展。

1930年，美國史密斯學院的漢金斯首次提出了"心理社會"的概念。

1937年，美國哥倫比亞大學的戈登·漢密爾頓在"社會工作基本概念"一文中，首次系統地闡述了這個學派的觀點。標志著心理社會治療模式的正式成立。

60年代，霍麗斯的《個案工作心理社會治療法》是該學派的代表作。

（二）理論來源

1、首先受到精神分析理論的影響。弗洛伊德創立。弗洛伊德認為人的心理結構包括意識、前意識和無意識三個系統構成。

（1）人的心理結構

意識處于人的心理結構的表層，所有的知覺，包括日常所說的感受和感情，一開始都是意識的。

無意識是人的心理結構中最深層次的一個領域，是人的本能欲望及與此相關的情感意向的儲存器。無意識系統中的本能沖動是人類精神中最原始的因素，遵循"快樂原則"。包括被壓抑的、無從覺知的原始本能沖動和性欲。潛意識是人類活動的內驅力，心理深層的基礎，精神分析的核心。

意識、無意識和前意識的關系可用三層樓房進行比喻：三層樓房，三樓住著理智有教養的意識；二層住著安分懂禮的潛意識，一樓住著粗野任性的無意識，二樓的居民可以隨時到樓上去拜訪，同時，他又有責任守住樓梯口，不讓樓下的粗人沖到三樓去打擾意識的正常生活。如果沖破了阻礙，則會導致行為上的問題。

（2）人格理論

相對應于人的心理結構的無意識、意識、潛意識三個層次，個體的人格可以劃分為本我、自我和超我三個領域。

本我，相對于無意識層面，是人格的基礎部分。唯一目的在于追求本能需要的滿足，如性欲、食欲、求生欲等，它只是原始的非理性的沖動，沒有理智可言。

自我相對于經驗的、理性的意識系統。自我的活動包括記憶、知覺、情緒、思考等，作用是為本我提供外界消息，幫助本我從外部世界獲得本能需要的滿足，同時避免由于盲從而遭致危險。自我遵從現實原則。代表理性。但自我受本我的支配。弗洛伊德將自我和本我比喻為騎手與馬的關系。（自我是馬，本我是騎手）

超我包括良心、道德、理想、社會感情這些任性中的高級本性，是社會力量的代表。超我是社會的道德規范、行為準則等在個體人格中的反應，是理想中的我。

精神分析理論認為，只有保持自我、本我和超我相互作用的平衡，才能使人格健康成長。其中，自我受本我的支配，同時也被嚴厲的超我所監視，受到外界的挫折，因此，人們會經常感嘆生活的不易。自我如果不能抵抗前三者的壓力，則會產生焦慮。焦慮是由本我、自我和超我的沖突所導致的。

2、"人在情境中"的理論（person-in-situation）

認為個案工作是關于人的工作，人不是完全獨立自存的個體，研究一個人，必須將其放到他所處的環境中進行，即他的家庭、學校、工作場所等。應該注重研究案主的環境和社會環境間各要素的關系，即人在情境。人受到環境壓力和人們彼此沖突的影響和困擾，因此要用系統的方法去分析情境中人們的行動。

此理論認為案主的困擾來源三方面:

（1）兒童時期沒能滿足的欲望與需求一直帶到了成年期,從而導致了在環境中的不合理要求，如家庭暴力下長大的小孩，長大后會尋求關愛。

（2）來自環境的壓力。貧困的母親由于生活壓力打罵孩子。

（3）自我和超我受到損害。過渡被母親溺愛的孩子長大后不能正確處理與異性的關系。

除此之外，還包括溝通理論和社會角色理論。

（三）基本假設和原則

1、基本假設

（1）對人的成長發展的假設。個人的成長受生理的、心理的及社會的三方面因素的影響。三個因素彼此相互影響，案主所面對的困難，是案主本人同時受內在的生理、心理因素和外在社會因素影響的結果。

（2）對服務對象問題的假設。服務對象的問題與服務對象感受的壓力有關，個人早年的沒有得到滿足的欲望或情緒需要或沖突，仍藏在個人的無意識中。當社會壓力過大，個體應付外界環境的理性處理能力和對自己情緒的控制能力欠佳時，早年的問題會引起偏激的反應。

（3）對人際溝通的假設。個人與他人的互動中，溝通是不可缺少的媒介物，了解按住溝通的能力和技術有助于理解案主的問題以及做出正確的診斷。

（4）對人的價值的假設。每個人都是有價值的、有待發展和潛力的個體。人類的行為不僅可以被了解，而且可以用預測的方法來加以影響和改變。

（四）實施程序（即特點要點）

包括研究、診斷和治療三個階段。

1、心理社會研究

第一步：開始接觸（包括初次會談、建立關系和簽訂服務協議）

第二步：收集資料，以人在情境中唯一局全面收集與案主相關的心理、社會等各方面的資料，包括案主對自己問題的看法，是否嘗試處理過這些問題，追溯案主的童年及成長過程中的經歷、價值觀念和如何看待自己。

第三步：了解案主各種意識和無意識狀態下的滿足和不滿足感受。其關心的重點應該放在意識層面而不是無意識層面。

第四步：協助案主自我發現。讓其了解自身的問題和原因所在。

第五步：綜合資料，確定下一步方案

2、診斷

是指除了對案主進行社會因素的分析外，進一步以精神分析理論來診斷案主的人格或心理問題，并針對案主的受助意愿，接受服務的能力進行預估。

診斷的類型包括動態診斷、緣由診斷和分類診斷：

（1）動態診斷-對案主的人格的各部分之間的互動關系進行評估

（2）緣由診斷-對案主困擾產生、變化的過程進行分析。

（3）分類診斷-對案主問題的生理、心理和社會三個方面的影響因素進行判斷。

3、治療

目標：

（1）減低案主的焦慮和不安

（2）減低"人在情境中"系統的功能失調。

（3）增強案主的自我適應能力和人在情境中系統地功能。

（4）開發案主的潛在能力。

（5）改善案主的環境和人際交往關系，促進案主個人的全面成長與發展。

（五）治療技巧

霍利斯將治療技巧分為直接治療和間接治療兩種。

直接治療是指工作者與案主二者之間的溝通、研究和治療的過程。

間接治療是指工作者針對案主所處的環境所展開的治療。包括案主有關的人和機構。

1、直接治療的技巧

（1）非反映溝通技巧：支持（首先減輕案主的不安和焦慮、其次保證，肯定案主的行為，另可以通過實物資助的方式表示你的支持）

直接影響：工作者運用直接或間接的方式表示自己的態度和立場，以推動或勸阻案主的某些行為。尊重案主的自決。方法包括：

用點頭或表示重視的姿態去鼓勵案主實踐一些他本來已有的想法或已經作過準備的行動。

例：

案主：我對我的工作不滿意，想換個工作，但是怕換了后會更不好，就是拿不定主意。

工作者：這個想法不錯呀，可以試一試。

（2）提供可能的解決途徑，讓案主自己選擇。

例：

案主：雖然很努力，可是我的英語成績一直不好。

工作者：你能考進這個學校，說明你的學習能力是很不錯的，你有沒有試著改變一下你的學習方法或者向別人學一點更好的經驗呢?

（3）忠告，表明自己確切的立場或態度。

例：

案主：我兒子迷上了打游戲，總是逃學去玩。

工作者：放任孩子不管對孩子的成長是不利的，我認為你可以抽點時間和老師溝通一下，看看有什么好的辦法。

還有很多其他的方法，如堅持、實際干預等。

探索-描述-宣泄：探索、描述是指工作者用點頭、微笑、沉默、了解的神情或語言來表達對案主描述的傾聽，同時鼓勵案主表達內心的感受。宣泄是指工作者協助案主毫無阻礙地表達他的負面情緒，包括：憤怒和憎恨；悲傷；內疚感；焦慮。

2、反映性溝通技巧

運用評語、提問和解釋等技巧探討案主的處境和心態的過程。鼓勵案主運用自己的思考去尋找解決問題的方法。這是與其它治療方法的主要差異點。

（1）人在情境中的反映性溝通：協助案主了解其現狀，了解案主自己的反應。

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（責任編輯：xy）

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