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 案例五

一般資料：張某，男，47歲，大學畢業，中學教師：未婚。

求助者主述：患者思考困難、疲勞、失眠，癥狀時輕時重近二十年之久。

求助者自述：自幼單純、善良、心細，嚴于克己，勇于負責，樂于助人。大學畢業后在某中學任教，一腔心血均傾注于教育事業，但因家庭出身有“問題”，總受冷遇。婚姻問題因此遲遲未能解決。文革中被批斗打罵，受盡侮辱，曾有過輕生的念頭。終因患者沒有“重大”問題，被從寬發落，調到一所偏僻的鄉村中學。此后患者忍氣吞聲，任勞任怨。白天辛辛苦苦，小小心心，夜里擔驚受怕，輾轉難眠，擔心飛來橫禍。記憶力下降，注意力不易集中，腦子不太清晰，讀書撰文均不能持久。后因落實政策調回某市中學，并委以教研室主任之職。雖躊躇滿志，卻力不從心。看到反映文革時期的傷痕文學，每每不禁淚下，很難自制。腦子里思緒如云，剪不斷，理還亂。有時緊張、著急，常嘆自己報國無門，但又不甘拜下風，自恃天生我才必有用。一遇到人際糾紛或工作緊張，腦內就左思右想，雜亂無章，而且不由自主，想不想也不行，難以入睡，甚至徹夜不眠。白天則精力疲乏，哈欠不斷，昏昏欲睡。自訴“一拿起書就想睡，一上床就清醒起來”。又訴全身無力，一動就想停，一停就想坐，一坐就想躺，躺下來又睡不著，很是難受。

咨詢師觀察了解的情況：求助者頂部脫發較多，愛直抒己見，愛打抱不平，同事反映其方法簡單，易激動，易發怒;常常滿腹牢騷，仿佛帶有一種彌散性的敵意，瞧什么人都不順眼，遇什么事都不順心。

根據案例描述回答下列問題：

1.對該求助者目前的狀態進行資料整理。(10分)

答：對該求助者目前狀態的資料整理如下：

(1)心理及精神狀態：思考困難、易激動、發怒、失眠、緊張;注意力不易集中，腦子不太清晰。

(2)生理功能改變：頭暈、疲勞、昏昏欲睡。

(3)社會功能狀況：工作效率降低，腦子里思緒如云，剪不斷，理還亂;社會交往很少，人際交往緊張。

2.該求助者的主要癥狀是什么?(10分)

答：該求助者的主要癥狀是思考困難、疲勞、失眠;注意力不易集中，易激動、發怒。

3.對該案例如何進行診斷和鑒別診斷?(20分)

答：(1)對該案例的診斷

對該案例的診斷是非精神病性障礙、神經癥性障礙、神經衰弱。其理由如下：

神經衰弱的癥狀可分三組：①與精神易興奮相聯系的精神易疲勞。②情緒癥狀主要有三個方面：煩惱、易激惹、心情緊張。③常見的心理生理障礙：睡眠障礙、頭部不適感、個別內臟功能輕度或中度障礙。

根據案例描述可知本案例求助者符合神經衰弱的各種癥狀，因此對該案例的診斷為非精神病性障礙、神經癥性障礙、神經衰弱。

(2)對該案例的鑒別診斷

①與精神分裂癥相鑒別。精神分裂癥早期也有神經衰弱的癥狀，但常常伴有思維障礙和人格改變，如孤僻、淡漠、行為怪異、幻覺、妄想等，無自知力和求醫愿望，本案例無此典型癥狀，而且根據病與非病的三原則，該求助者對自己的心理問題有自知力，有主動求醫的行為。知情意統一，主觀和客觀一致，邏輯思維清晰，無幻聽、被害妄想等典型精神病的癥狀，個性的相對穩定性。可排除精神病。

②與抑郁癥相鑒別。抑郁癥雖有神經衰弱的癥狀，但大部分時間情緒低落，消極悲觀，興趣減退，有自殺企圖和自殺行為，本案例無此典型癥狀，因此可以排除抑郁癥。

③與焦慮癥相鑒別。焦慮癥的焦慮為原發癥狀，本案例的焦慮為繼發癥狀，且以精神易興奮、易疲勞為特征，因此可以排除焦慮癥。

4.對該案例應該選擇何種量表進行檢查?(10分)

答：對該案例進行檢查應該選擇的量表有：

(1)EPQ測驗，不但可以直觀地判斷出被試者的內外向性、精神質以及情緒穩定性，還可判斷其氣質類型。本案例中也可用來了解其人格特征。

(2) SCL - 90測驗，用來了解其在軀體方面的自我評價以及程度。在咨詢門診中常作為了解就診者或受咨詢者心理衛生問題的一種評定工具。

(3) SDS可以評定抑郁癥狀的輕重程度及其在治療中的變化，特別適用于發現抑郁癥病人。

(4) SAS可以評定焦慮癥狀的輕重程度及其在治療中的變化。

5.作為咨詢師，需向求助者明確的雙方的責任、權利與義務有哪些?(10分)

答：作為咨詢師，需向該求助者明確的雙方的責任、權利與義務如下：

(1)求助者的責任、權利與義務 + .

①責任：向咨詢師提供與心理問題有關的真實資料;積極主動地與咨詢師一起探索解決問題的方法;完成雙方商定的作業。

②權利：有權利了解咨詢師的受訓背景和執業資格;有權利了解咨詢的具體方法、過程和原理;有權利選擇或更換合適的咨詢師;有權利提出轉介或中止咨詢;對咨詢方案的內容有知情權、協商權和選擇權。

③義務：遵守咨詢機構的相關規定;遵守和執行商定好的咨詢方案各方面的內容;尊重咨詢師，遵守預約時間，如有特殊情況提前告知咨詢師。

(2)咨詢師的責任、權利與義務

①責任：遵守職業道德，遵守國家有關的法律法規;幫助求助者解決心理問題;嚴格遵守保密原則，并說明保密例外。

②權利：有權利了解與求助者心理問題有關的個人資料;有權利選擇合適的求助者;本著對求助者負責的態度，有權利提出轉介或中止咨詢。

③義務：向求助者介紹自己的受訓背景，出示營業執照和執業資格等相關證件;遵守咨詢機構的相關規定;遵守和執行商定好的咨詢方案各方面的內容;尊重求助者，遵守預約時間，如有特殊情況提前告知求助者。

6.對該求助者的臨床表現如何進行量化評定?(10分)

答：對該求助者的臨床表現進行量化評定時，可按照神經癥臨床評定方法進行評定：

(1)病程：本案例求助者的病程較長，有20年之久，評為3分。

(2)精神痛苦程度：求助者的精神痛苦程度較重，但經自己調整可以得到緩解，評為2分。

(3)社會功能：求助者雖然受到情緒的影響，但是能堅持工作，只是工作有些力不從心，評為2分。

總分為7分，神經癥的診斷成立。

7.如何確定本案例的咨詢目標?(15分)

答：確定咨詢目標的步驟如下：

(1)首先應全面掌握求助者的有關資料，列出求助者的全部問題，明確求助者想要解決問題的來龍去脈，求助者的真實想法及其深層原因，判斷求助者心理問題的類型和嚴重程度。選擇優先解決的問題。

(2)找出求助者的主要問題，就是求助者最關心、最困擾、最需要解決的問題。有時求助者急于解決的問題不只一個，目標的確立就要分輕重緩急。一種是先解決主要的，再解決次要的，首先解決的問題，需要求助者與咨詢師的共同參與、共同配合。

(3)本案例的近期咨詢目標主要有：

①改變該求助者認為自己報國無門、力不從心的錯誤認知評價。

②改善該求助者注意力狀況。

③改變該求助者精神緊張的情緒。

④改變該求助者的社會交往狀況。

⑤改變該求助者的睡眠狀況。中大網校論壇

在達到上述具體目標的基礎上，最終達到促進該求助者心理的健康和發展，達到人格完善的終極目標。

8.在本案例中，對確定的咨詢目標的有效性如何進行評價?(15分)

答：在本案例中，對確定的咨詢目標的有效性可進行如下評價：

(1)改善求助者認知、情緒、意向、行為、社會方面的困擾，屬于心理學范疇。

(2)消除或減輕該求助者的痛苦，最終達到心理健康是積極的狀態。

(3)從該求助者自身的能力和經濟條件以及咨詢師所能提供的條件看，確定的咨詢目標都是可行的。

(4)改變該求助者錯誤的評價、行為和情緒是具體的，可以操作的。

(5)本案例擬定的咨詢目標能夠量化，可以通過問題的改善程度來體現，因此是可以評估的。如可以使用心理測驗分數作為量化評定指標。

(6)本案例擬定的咨詢目標是雙方商定的，符合該求助者的愿望，咨詢師能夠解決，對雙方來講是可以接受的。當雙方意見不一致時，能夠以該求助者為主;當咨詢師無法認可該求助者的目標時，應終止咨詢或轉介。

(7)在擬定的咨詢目標中，改變認知、行為和情緒是具體的目標

（責任編輯：中大編輯）