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  案例二

一般情況：求助者，男性，43歲，高中學歷，公司經理，因不能控制的長時間洗手，過分愛干凈多年前來咨詢。

求助者自述：我覺得自己得了一種“怪病”，老是覺得自己染上了病菌，可能會得癌癥。因此，每天必須多次、長時間地洗手、洗衣，為此非常痛苦，別人也稱我為“洗手狂”。我在衛生清潔上對自己的要求很嚴，別人都說我不像一位企業高級管理人員，倒像是哪家熟食店里的營業員。是的，我就像是絕對不允許將一點點細菌帶進操作間里一樣，不能容忍辦公室和家里有不潔之處。每天我上班時，首先就是把辦公室里里外外、上上下下、角角落落……打掃三遍以上，然后才能安安心心坐下來辦公。而且必須是我親自擦，清潔工阿姨擦我是不放心的?？傆X得別人擦的不干凈。

我最恨的事情就是：三遍清潔尚未做完，就有部下進來和我商討或請示工作。我認為這樣的話就前功盡棄了，我就會重新做三遍清潔。待到晚上要上床休息了，我的這雙腳洗完之后是絕對不能讓它再落地的。怎么辦呢，一般是坐在床上洗，洗完后拭干，然后趕緊鉆入被窩睡覺。如果半夜里我要上廁所，腳穿拖鞋落地后，那么這一雙腳就必須重新洗過。我最煩的是出差，哪怕是五星級賓館我也嫌它臟!每逢出差在外，進了賓館我先不管別的條件，首先考察廁所干不干凈。如果廁所干凈，其他一律不管，馬上洗漱解便。在使用抽水馬桶之前，不管它是否已消過毒，我自己必須“加工”好幾道程序：首先要把坐墊圓圈用我自帶的消毒手紙擦上兩遍，然后用自帶的酒精棉球擦兩遍，接著再用消毒手紙沿坐圈墊上一層，這還沒完，我怕馬桶內的水濺上來，還要往水面上漂上幾張手紙，最后才安心地坐上去。

我任何時候都擔心病菌侵襲，而且這種擔心逐日加重。在路上遠遠見到穿孝服戴黑紗的人，就想：他們家中死了人，他們身上必定有病菌，而且已經把病菌傳給我了。我就會趕緊回家，回家后不但反復洗手洗頭，還要把外衣扔掉。漸漸地，我已經發展到不敢出門，不敢聽別人談到癌癥或死亡的事，不敢到醫院去看病，因為醫院有各種病菌。妻子和女兒都不理解我，我們時常為此發生爭吵，弄得家庭關系很緊張。幾年來，兩次住進本市的精神病院治療，服過中西藥物，但都沒有什么效果。

心理咨詢師觀察了解到的情況：求助者的家教比較嚴格，求助者對自己要求也嚴格，做事認真負責。工作能力強，病前工作業績突出。目前已不能上班，家庭關系也很緊張，求助者的求助愿望十分強烈。求助者自述八年前，一位要好的同事死于癌癥，當時他很悲痛。這位同事在病死前半年曾在他家的床上睡過一次午覺，于是擔心自己也會傳染上癌癥，當即把被褥大洗一遍。以后還不放心，總覺得身上沾上了致癌的東西，每天要洗手多次。

經心理咨詢師的幫助，求助者最終克服了潔癖，已能重新回到工作崗位，家庭關系良好。

　　請依據以上案例，回答以下問題：

1.對該求助者的初步診斷及診斷依據是什么?(20分)

答：(1)對求助者的初步診斷是心理異常、神經癥、強迫性神經癥。

(2)對其做出診斷的依據如下：

①根據病與非病三原則，求助者的主、客觀是不統一的，其對病菌的害怕超乎尋常，同時求助者的知情意的協調一致性也喪失了，對于自己的強迫行為，雖明知不必要，但卻無法停止。因此，求助者屬于心理異常。

②求助者對自己的問題有自知力，有主動求醫的行為，無邏輯思維的混亂，無感知覺的異常，無幻覺、妄想等精神病的癥狀，因此，排除精神病。

③由于其初始反應強烈，持續時間多年，內容充分泛化，心里痛苦無法自行擺脫，已嚴重影響了社會功能，有泛化、回避出現。根據許又新教授的神經癥評分標準，該求助者的病程為多年屬于長程，記3分。求助者的精神痛苦程度屬于重度，記3分，求助者的社會功能屬于重度受損，記3分。總分為9分，因此，神經癥的診斷是成立的。

④求助者的主要臨床癥狀是強迫行為(強迫洗滌);求助者稱強迫癥狀起源于自己內心，不是被別人或外界影響強加的;強迫癥狀反復出現，求助者認為沒有意義，并感到不快，甚至痛苦，因此試圖抵抗，但不能奏效。根據這些癥狀診斷為強迫性神經癥。

2.心理咨詢對象應具備的一般特點是什么?(10分)

答：心理咨詢的對象應具備的一般特點如下：

(1)具有一定的智力基礎

求助者的智力一般需要在正常范圍，因為他們需要能夠敘述自己的問題以及其他相關情況，要能理解咨詢師的意思，還要有一定的領悟能力等。所以，一定的智力水平是必須的，否則，咨詢將相當困難。

(2)內容合適

并非任何與心理有關的問題都可以通過心理咨詢獲得較滿意的解決。有些內容符合心理咨詢，而有的內容則不太適宜。一般來講，心因性問題，尤其與心理社會因素有關的各種適應不良、情緒調節問題、心理教育與發展問題等更適合心理科學的領域。嚴重的神經癥病人，發作期、癥狀期的精神疾病求助者，由于與外界接觸不良，缺乏自知、自制力，難以建立人際關系，因此，一般不屬于心理咨詢范圍。

(3)人格基本健全

求助者應無嚴重的人格障礙。因為人格障礙不僅可阻礙咨詢關系的建立，也會影響咨詢的進行，而且人格的問題持久，需要深入的心理治療才能奏效。

(4)動機合理

有無咨詢的動機直接影響到咨詢的效果。那些缺乏咨詢動機經咨詢師反復做工作后仍缺乏動機的求助者，一般不適宜作心理咨詢，因為他沒有改變自己狀態的動機，也就很難取得療效。咨詢動機越強烈，就越容易達到雙方密切配合，就越容易取得放果。

(5)有交流能力

那些能夠較清楚、明白地表達自己的問題，能順利體會咨詢師的話，并隨之采取行動的人，較為適合心理咨詢。

(6)對咨詢有一定信任度

求助者越相信咨詢是有效的，咨詢師是優秀的，其理論和方法是先進的、實用的，就越有可能取得良好的咨詢效果。反之，如果求助者對咨詢及咨詢師一直持懷疑觀望的態度，則咨詢效果就差。

3.你認為造成求助者問題的主要原因有哪些?(10分)

答：求助者的問題是生物學因素、社會學因素和心理因素共同作用的結果。

(1)生物學因素

求助者為男性，42歲。

(2)社會學因素

①負性生活事件的影響，一位因患癌癥去世的同事曾在自己的床上睡過午覺。

②家庭教育因素，求助者的家教比較嚴格。

③求助者身為公司的經理，工作比較繁忙。

④缺乏社會支持系統的幫助，未得到應有的理解和關注，缺乏正確的指導。

(3)心理因素

①存在明顯的錯誤認知：過分害怕細菌，認為患癌癥去世的同事在自己的床上睡午覺，也會使自己感染。缺乏相應的醫學常識。

②個性追求完美，過于嚴格要求自己。

③過分關注自己的強迫行為。

4.實施沖擊療法應當注意什么?(10分)

答：沖擊療法是讓求助者持續一段時間暴露在現實的或想像的喚起強烈焦慮的刺激情境中，而不采取任何緩解恐懼的行為，讓恐懼自行降低的一類行為治療方法。實施沖擊療法需注意的問題如下：

(1)沖擊療法是一種較為劇烈的治療方法，求助者應做詳細體格檢查及必要的實驗室檢查如心電圖、腦電圖等。必須排除以下情況：嚴重心血管病，如高血壓、冠心病、心瓣膜病等;中樞神經系統疾病，如腦瘤、癲癇、腦血管病等;嚴重的呼吸系統疾病，如支氣管哮喘等;內分泌疾患，如甲狀腺疾病等;老人、兒童、孕婦及各種原因所致的身體虛弱者;各種精神病性障礙。

(2)從倫理的角度來講，要讓求助者對沖擊療法有足夠的了解，理解這種用于減輕焦慮的方法在治療過程中會引起焦慮。經求助者同意，簽訂協議，方可采用此法。

(3)在沖擊療法實施過程中，求助者因無法忍受而提出中止治療是十分普遍的現象。咨詢師若有求必應則會一事無成。治療前的協議就是為了增加求助者的自我約束力，從而保證治療進展順利。盡管如此，如果求助者反復要求退出治療

（責任編輯：中大編輯）

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