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 心理咨詢師考試案例分析：心理咨詢中的阻抗

阻抗是弗洛伊德用來描述對(duì)抗治療的力量，弗洛伊德這樣描述到：

阻抗是作為一個(gè)臨床概念，出現(xiàn)于弗洛伊德早期對(duì)其癔癥患者“遺忘”的記憶進(jìn)行探究的論著中。在精神分析產(chǎn)生自由聯(lián)想技術(shù)以前，當(dāng)弗洛伊德還只是使用催眠和“壓力”技巧時(shí)，阻抗被認(rèn)為是病人抵抗醫(yī)生對(duì)其施加影響的一些東西。在治療情景中，弗洛伊德將這些抵抗的意想視為對(duì)同一力量的反饋，它使得病人痛苦的記憶與意識(shí)相分離（壓抑）并保持之。他論述道（1895）“就是這個(gè)精神力量…最初將致病的思想趕出自由聯(lián)想之外，而現(xiàn)在抵抗它們?cè)倩氐接洃浿?。癔癥患者的‘不知道’實(shí)際上是‘不想去知道’，這個(gè)不想可以或多或少地意識(shí)到。因此，治療師的任務(wù)就是穿過阻抗，進(jìn)入自由聯(lián)想。”（弗洛伊德，1895）  {來源：考{試大}

德國(guó)的一個(gè)心理治療師阿爾夫.葛拉赫講過：精神分析的實(shí)質(zhì)就是處理移情與阻抗。作為治療師，每當(dāng)我們?cè)谥委熤懈械讲豁槙r(shí)，就會(huì)想到阻抗，如遲到、延期 付費(fèi)、無節(jié)制地贊美或詆毀治療過程或治療師等，甚至，包括治療進(jìn)展太順，我們也會(huì)考慮是否出現(xiàn)了阻抗，比如治療師希望聽到病人講夢(mèng)，病人在以后的治療中只呈現(xiàn)夢(mèng)。

但在這兒，通常會(huì)將阻抗認(rèn)為是來自病人一方，對(duì)治療進(jìn)程有阻礙的因素。1912年，針對(duì)接受精神分析病人阻抗的來源，弗洛伊德認(rèn)為，應(yīng)將之主要區(qū)分為移情阻抗和壓抑阻抗。作為病人本身的心理結(jié)構(gòu)，后者就是對(duì)抗意識(shí)到的痛苦或危險(xiǎn)的沖動(dòng)或記憶。在移情阻抗可以消失、甚至被移情性依戀（它加強(qiáng)了治療依賴性）所替代時(shí)，壓抑阻抗可認(rèn)為是一種一直都存在的（盡管具有波動(dòng)性）內(nèi)部力量，它妨礙著治療目的實(shí)施（《病人與分析師》，2004年譯，上海科技出版社）。

實(shí)際的治療中，來自治療師的阻抗也值得考慮，它同樣是影響治療成功的很大的因素。

一個(gè)治療時(shí)程長(zhǎng)達(dá)三年之久的女性病人，最初的癥狀為學(xué)習(xí)時(shí)注意力不集中，人際關(guān)系不佳，學(xué)習(xí)不好因而導(dǎo)致家庭內(nèi)關(guān)系緊張。治療中發(fā)現(xiàn)病人有嚴(yán)重的早期創(chuàng)傷經(jīng)歷，家庭和社會(huì)資源匱乏、人際關(guān)系界限不清、甚至不能區(qū)分現(xiàn)實(shí)和內(nèi)心世界的差別（但又非精神病人）。該病人的智力不僅不差，甚至可以說超常，在初中以前她的成績(jī)?cè)诎嗌厦星懊?，成?jī)的下降隨著她癥狀的凸現(xiàn)而變得無可挽回地跌至谷底。每當(dāng)受到來自過去創(chuàng)傷記憶的影響或受到情感低耐受性的影響時(shí)，她就表現(xiàn)的象一個(gè)少不更事的孩子：既無視社會(huì)的游戲規(guī)則、更表現(xiàn)得如一個(gè)低能兒—完全沒有基本的理解力。

在我的治療室中，她最開始給我的印象是個(gè)怯生生的小女孩，無助、完全需要外人的幫助，因此，我對(duì)她的照顧—就像她需要的那樣—是父母式的，漸漸地，我感到，她的需要越來越多、要求愿望越來越強(qiáng)烈且與現(xiàn)實(shí)不合，如她說，你當(dāng)我哥哥吧，你治療完后是否可以陪我去逛街，你是否可以和我一起去買菜，一起回家做飯吃？開始，這種要求還限于在她的夢(mèng)中表現(xiàn)出來，以后，她就赤裸裸地表示，她希望和治療師形成戀愛的關(guān)系。為此，她嫉妒和仇恨治療師身邊的所有人：病人、學(xué)生、工作人員、家人，開始是女性，后來也包括男性。在這種治療師幾乎要放棄的治療關(guān)系中，她退而求其次地想象：過去的帝王將相多好，他們可以后宮三千，舊社會(huì)多好，男人可以三妻四妾，我哪一點(diǎn)不好？也不爭(zhēng)什么名分，為什么不要我？

治療師在這種偏離治療目標(biāo)（處理創(chuàng)傷、建立界限、增強(qiáng)自我功能）的氣氛中感到病人對(duì)治療師的移情從父親、哥哥、戀人、情人、丈夫的方向的轉(zhuǎn)換，并感到強(qiáng)烈的被控制和被卷入感，因而將這種對(duì)治療的阻抗視為一種無法醫(yī)治的色情性移情而提出轉(zhuǎn)診，治療態(tài)度也從處理移情反應(yīng)轉(zhuǎn)到討論轉(zhuǎn)診、進(jìn)而憤怒拒絕和病人討論有關(guān)愛情的話題。

在經(jīng)歷了接近三年多的治療后，病人已經(jīng)恢復(fù)了工作，仍時(shí)有情緒不穩(wěn)定的發(fā)作，仍會(huì)談到她對(duì)治療師的愛，她一直在作當(dāng)心理醫(yī)生的準(zhǔn)備，參加各種心理學(xué)的學(xué)習(xí)，因?yàn)檫@樣她就有機(jī)會(huì)當(dāng)治療師的學(xué)生了。就可以堂而皇之地接近治療師并保持親密關(guān)系了。

最近的半年治療中，治療師經(jīng)常在治療過程中沉默，這引起了病人的不滿，她常常在治療中指責(zé)治療師不如剛開始治療那樣對(duì)她關(guān)心，指責(zé)治療師不試圖去真正理解她。病人又出現(xiàn)以前一樣的癥狀，反復(fù)地說自己要離開治療師（此前已經(jīng)單方終止過治療2次）。而且，她還出現(xiàn)選擇性遺忘的癥狀：她感興趣的話題，治療師未滿足她愿望的情景，她記得一清二楚，而治療師在治療時(shí)與她討論的話題，她基本忘記，有時(shí)在治療的過程中她出現(xiàn)頭痛、走神。

每次，只要治療師覺得她的討論話題與愛治療師有關(guān)，與想和治療師保持密切關(guān)系有關(guān)就感到厭煩，或者沉默、或者提醒她：談?wù)撍约旱氖虑椋皇怯懻撝委煄煹氖虑椋徽務(wù)撍膯栴}，而非她的將來。治療師常以拒絕的態(tài)度去對(duì)待該病人想討論她學(xué)心理學(xué)的傾向。從專業(yè)的角度考慮這是病人阻抗的表現(xiàn)。

有半年的時(shí)間治療師一直將治療重點(diǎn)放在處理終止治療的分離反應(yīng)的話題上，病人也多次提到，她這次離開治療師就不再回來。而治療師說：好的治療是可以一輩子留在病人的心里的，她也可在今后需要幫助時(shí)短期回來治療。

在后期的治療中，以往反復(fù)多次的情景再次出現(xiàn)，病人再次提起要當(dāng)學(xué)生，與治療師保持親密關(guān)系的話題，而且，她又開始強(qiáng)調(diào)以前的治療多么多么好。這次，治療師未感到不適，開始與她討論為何現(xiàn)在可以談?wù)撨@個(gè)以前十分敏感的話題。病人沉默了半晌，說：我突然明白了，其實(shí)，我們真正需要討論的不是分離，我可以另外找一個(gè)象你一樣負(fù)責(zé)的治療師，但找不到你這個(gè)人，我已經(jīng)從將你當(dāng)我的父親、哥哥、戀人、情人的角色轉(zhuǎn)換到師生關(guān)系，我從真正想這樣到控制自己停留在想象層面，從不敢說到敢于表達(dá)，而你一直拒絕談?wù)撨@種感情，用了冷漠、拒絕和討論其他話題來回避，所以我對(duì)治療感到不滿意。

我突然明白，以前我所有關(guān)于病人阻抗的解釋均來自自己對(duì)病人移情的阻抗，作為心理治療師，每天要處理的就是與愛和恨有關(guān)的事，但談愛對(duì)病人來說不容易，對(duì)治療師來講也不容易。由于病人早年缺乏愛，因此，找到愛的對(duì)象（以移情的方式、以治療師為對(duì)象）后，就會(huì)表現(xiàn)為原始、無節(jié)制、零距離和帶有吞噬性的對(duì)愛的渴望。由于缺乏界限，病人很容易將自己的情感投射在治療師身上，并希望治療師也有同樣的感覺，因此，很容易受到挫敗，并在極短的時(shí)間內(nèi)由贊美、理想化轉(zhuǎn)換到不滿和魔鬼化。治療師受到這種愛、愛情、父母、兄弟姐妹、妻子情人不分的情感的影響，特別是受到被吞噬、被控制的影響，去忙于處理自己被卷入的情感（投射認(rèn)同），而可以偏離治療的初衷。格羅夫及格林遜說得好：

“精神分析師采用錯(cuò)誤的程序和不恰當(dāng)?shù)募夹g(shù)方式將引起阻抗。如果醫(yī)生和病人都認(rèn)識(shí)到和承認(rèn)產(chǎn)生阻抗的原因，在治療期間這些阻抗可能能夠被解決。如果上述情況沒有發(fā)生，這些阻抗可能導(dǎo)致治療的失敗或在虛假的基礎(chǔ)上繼續(xù)（Glover， 1955； Greenson，1967）。

其實(shí)，病人后來的表達(dá)中已經(jīng)顯示出治療的效果，即有禮有節(jié)的界限和對(duì)界限清晰的表達(dá)，這也可以通過治療師在后來涉及此話題并不感到十分敏感的反應(yīng)來證明。一個(gè)著名的治療師說過：病人的最大愿望不是成為治療師的愛人就是成為治療師，實(shí)現(xiàn)前一個(gè)愿望既不符合現(xiàn)實(shí)、也不符合專業(yè)要求（有些治療師自以為迎合、滿足了病人的要求就可以實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)—有些甚至是為了滿足自己的欲望、利用病人的癥狀，這不僅違背了行規(guī)、也給病人造成了再次傷害）；而實(shí)現(xiàn)后一個(gè)愿望則是對(duì)個(gè)人、社會(huì)都可以接受的升華。很多經(jīng)驗(yàn)表明，一旦病人獲得足夠強(qiáng)的自我功能，就會(huì)擺脫對(duì)治療師的依賴，具有更大的獨(dú)立性，雖然他們可能對(duì)治療師本人—作為一種重要的客體—仍會(huì)有感情，可作為普通人，在經(jīng)歷了長(zhǎng)時(shí)間的親密關(guān)系后，誰沒有這樣的情感呢？

顯然，來自治療師的阻抗為拒絕對(duì)來自病人情感的接納，即便病人已經(jīng)能夠界定情感的界限。分離雖然是治療末期一定要面對(duì)的話題，可是在這個(gè)案例中，更需要面對(duì)的是對(duì)情感的接納。

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