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 　案例一

一般資料：羅某，女，48歲，公務員，收入穩定，經濟狀況良好。高中文化，已婚。

求助者主訴：突發性頭暈、心悸、胸悶、呼吸困難、窒息感、失控感、出汗、瀕死感、焦慮不安近6個月，迫切希望求醫。

求助者自述：半年前，由于機構改革，單位安排符合條件的人員離崗退養，自己在名單之中，心情十分矛盾，不申請離崗退養又怕錯失機會，申請離崗退養，自己尚且能跑能干，沒有什么朋友，也沒有什么業余愛好，退養后不知如何打發時間，故時常情緒緊張，焦慮不安。繼而出現無明顯誘因的突發性頭暈、心悸、胸悶、壓迫感、呼吸困難、窒息感、站立不穩、失控感、手震、出汗、瀕死感、極度恐慌。發作時間5~ 20分鐘不定，通常一個月發作3次以上。發作地點不定，自己一個人在家時為多，也有發于坐車及就餐時。輕微發作時可自行緩解，發作嚴重時需送往醫院急診，但對癥處理后癥狀可緩解和消失。發作過后，終日提心吊膽，擔心再次發作，因而情緒緊張，忐忑不安，精神痛苦。由于發作頻繁，也曾住院檢查和治療，臨床檢查各項指標均正常，亦未發現器質性病變，住院期間并未發作。以“神經官能癥”診斷出院。以后時常無明顯誘因而發作，甚至不敢獨自一人在家。不發作時一切生活如常，并可以堅持工作。

觀察了解到的情況：求助者獨自求診，神志清楚、表情緊張，雙眉緊鎖。求助者幼年身體健康，有兄姐弟五人，排行第四，兄妹間感情一般。求學期間成績中等，與同伴關系一般。婚姻關系穩定，與丈夫感情尚可，有一個女兒，已大學畢業，參加工作。工作經歷平凡，沒有什么突出的業績，也沒有什么重大挫折。平時辦事認真、刻板，說話直來直去，不會轉彎抹角，故與同事關系一般。人際交往較少，朋友不多。日常生活模式較刻板，以家——單位——市場——家為主軸。不會打撲克，很少聽音樂，不喜歡體育活動。

　　醫學檢查及心理測量：

心電圖、腦電圖、肝膽B超、肺部X線檢查均無異常發現。

焦慮自評量表測量結果：SAS粗分為56，標準分為70。

根據案例描述回答下列問題：

1.對該求助者的個人成長資料進行整理。(10分)

答：對該求助者的個人成長資料進行如下整理：

(1)童年生活經歷：幼年身體健康，有兄姐弟五人，排行第四，兄妹間感情一般;

(2)青少年期情況：求學期間成績中等，與同伴關系一般;

(3)成年期情況：婚姻關系穩定，與丈夫感情尚可，育有一女，已大學畢業，參加工作。人際交往較少，朋友不多。日常生活模式較刻板，以家——單位——市場——家為主軸。

2.對該求助者目前的身心和社會功能狀態進行整理。(10分)

答：該求助者目前的身心和社會功能狀態如下：

(1)精神狀態：情緒緊張，忐忑不安，精神痛苦，焦慮不安、極度恐慌。

(2)生理狀態：突發性頭暈、心悸、胸悶、呼吸困難、窒息感、失控感、出汗、瀕死感。

(3)社會功能狀態：發作時需住院檢查和治療，不發作時一切如常，并可以堅持工作。求助者不能正常學習和工作，社會功能嚴重受損。

3.該求助者的主要癥狀是什么?(10分)

答：該求助者的主要癥狀是：突發性頭暈、心悸、胸悶、呼吸困難、窒息感、失控感、出汗、頻死感、伴焦慮不安近半年。

4.本案例最可能的診斷是什么?診斷的依據是什么?(20分)

答：(1)根據案例描述可知本案例最可能的診斷是焦慮性神經癥。

(2)診斷的依據如下：

①根據心理正常與異常的三個原則，排除精神病的診斷。求助者對自己的心理問題有自知力，自己也認為有心理問題而主動前來就診，有主動求醫的行為。求助者的知情意是統一、一致的，無邏輯思維的混亂，無感知覺異常，無幻覺、妄想等精神病的癥狀。從小性格較穩定，并沒有異常的變化，因此可排除重性精神病。

②由于其初始反應強烈，持續時間半年，內容充分泛化，心理痛苦無法自行擺脫，無法正常學習，已嚴重地影響了社會功能，根據許又新教授的神經癥評分標準，該求助者得分為7分，可以診斷為神經癥。

②焦慮癥是“以廣泛性焦慮或發作性恐怖狀態為主要臨床的神經癥”，是一種內心緊張不安，預感到似乎將要發生不利情況而難于應付的不愉快情緒，常伴有頭暈、胸悶、心悸、呼吸困難、出汗和運動性不安等。根據案例描述可知該求助者表現出焦慮癥狀，因此可以診斷為焦慮性神經癥。

5.對本案例如何進行病因分析?(15分)

答：該求助者出現精神問題的原因可能是：

(1)生物原因

求助者為女性，48歲，處于更年期;幼年身體健康，有兄姐弟五人，排行第四，兄妹間感情一般。

(2)社會原因

①半年前，由于機構改革，單位安排符合條件的人員離崗退養，自己在名單之中，心情十分矛盾，不申請離崗退養又怕錯失機會，申請離崗退養，自己尚且能跑能干，況且沒有什么朋友，也沒有什么業余愛好，退養后不知如何打發時間，故時常情緒緊張，焦慮不安。

②平素辦事認真、刻板，說話直來直去，不會轉彎抹角，故與同事關系一般。

③人際交往較少，朋友不多。

④缺乏家長、教師、同學等社會支持系統的有效幫助。

⑤不會打撲克，很少聽音樂，不喜歡體育活動。

(3)心理原因

①平素辦事認真、刻板的性格是其急性焦慮易感性的人格基礎。

②求助者存在內心沖突，既怕錯失機會，又不甘心離崗退養。

6.對該求助者的臨床表現如何進行量化評定?(15分)

答：對該求助者的臨床表現進行量化評定時，可按照神經癥臨床評定方法進行評定：

(1)病程：3個月到1年為中程，評為2分。

(2)精神痛苦程度：自己擺脫不了，需借助別人幫助才能擺脫，評為2分。

(3)社會功能：發作時需住院檢查和治療，不發作時一切如常，并可以堅持工作，評為2分。

總分為7分，精神痛苦程度和社會功能改變超過3個月，神經癥的診斷成立。

7.結合本案例，你認為制定咨詢目標應把握什么原則?(10分)

答：根據本案例描述，制定咨詢目標應把握的原則如下：

(1)與求助者共同商定咨詢目標。在確定首先解決的問題時需要求助者與咨詢師共同參與配合。

(2)正確判定求助者的期望與咨詢目標的關系。

(3)向求助者說明不能把他的快樂、滿足作為咨詢目標。

(4)向求助者說明，咨詢中發現更深層的問題，需要對原有目標做出調整，重新確立新的目標。咨詢目標的確立有時是一個過程，會隨著咨詢的不斷深入而有所改變。

8.心理咨詢過程中，使用面質技術的目的是什么?(10分)

答：面質技術是咨詢師指出求助者身上存在的矛盾，促進求助者思考的一種技術在本案例中，應用面質技術的目的在于：

(1)促進該求助者對自己的感受、信念、行為及所處境況等深入地了解。

(2)激勵該求助者解除防衛、掩飾心理，面對現實，并由此產生富有建設性的活動。

(3)促進該求助者理想自我與現實自我、言語與行動的統一。

(4)使求助者明了自己所具有而又被自己掩蓋的能力、優勢。促進該求助者明確自己的資源，并善加利用。

(5)通過咨詢師的面質給該求助者樹立學習、模仿面質的榜樣，將來有能力對他人或自己做面質。這一點是健康人生所需學習的課題。

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（責任編輯：中大編輯）

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