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2019年中醫執業醫師二試中醫婦科考點：產后發熱

產后發熱

產后發熱的定義

產褥期內(產后六周)，出現發熱持續不退，或突然高熱寒戰，并伴有其他癥狀者，稱“產后發熱”。如產后1～2日內，由于陰血驟虛，陽氣外浮，而見輕微發熱，而無其他癥狀，此乃營衛暫時失于調和，一般可自行消退，屬正常生理現象。

病因病機

產后發熱的原因較為復雜，但致病機理與產后“正氣易虛，易感病邪，易生瘀滯”的特殊生理狀態密切相關。由于產后胞脈空虛，邪毒乘虛直犯胞宮，正邪交爭，正氣虧虛，易感外邪，敗血停滯，營衛不通，陰血虧虛，陽氣浮散，均可致發熱。

常見病因有感染邪毒、外感、血瘀、血虛。

診斷

病史：妊娠晚期不節房事，或產程不順(難產、滯產)，接生不慎，產創護理不潔;或產后失血過多;或產后不禁房事;或當風感寒;或冒暑受熱;或有情志不遂史。

臨床表現：產褥期內(6周)，尤以新產后(7天)出現發熱為主，表現為持續發熱，或突然寒戰高熱，或發熱惡寒，或乍寒乍熱，或低熱纏綿等癥狀。若產后24小時之后至10天內出現體溫≥38℃，大多數情況下表示有產褥感染。除發熱之外，常伴有惡露異常和小腹疼痛，尤其以惡露異常為辨證要點。

檢查

婦科檢查：軟產道損傷，局部可見紅腫化膿。盆腔呈炎性改變，惡露穢臭。

輔助檢查：血常規檢查見白細胞總數及中性粒細胞升高。宮腔分泌物或血培養可找到致病菌。B超檢查見盆腔有液性暗區，提示有炎癥或膿腫。彩色多普勒、CT、磁共振等檢測，能對感染形成的包塊、膿腫及靜脈血栓作出定位和定性。產后發熱的關鍵是早期診斷，以排除感染邪毒證，因此證最急最重，常危及生命。

辨證論治

感染邪毒證：產后高熱寒戰，熱勢不退，小腹疼痛拒按，惡露量或多或少，色紫暗如敗醬，氣臭穢;心煩口渴，尿少色黃，大便燥結;舌紅苔黃，脈數有力。

治法：清熱解毒，涼血化瘀。

(高熱，惡露色紫暗如敗醬，氣臭穢為邪毒證之典型表現)

方藥：五味消毒飲合失笑散加減或解毒活血湯加減。

若持續高熱，小腹疼痛劇烈，拒按，惡露不暢，穢臭如膿，煩渴引飲，大便燥結，舌紫黯(瘀血)，苔黃而燥，脈弦數者，此乃熱毒與瘀血互結胞中。治宜清熱逐瘀，排膿通腑。方用大黃牡丹皮湯加敗醬草、紅藤、益母草。如有盆腔膿腫，則要切開引流;胎盤殘留宮腔者，在抗炎下清宮。

-------注意此證為危急重癥，病情復雜危急，須結合西醫治療。

外感證：產后惡寒發熱，鼻流清涕，頭痛，肢體酸痛，無汗;舌苔薄白，脈浮緊。

治法：養血祛風，疏解表邪。

方藥：荊穗四物湯加防風、蘇葉或參蘇飲。

若外感風熱，癥見發熱，微惡風寒，頭身疼痛，咳嗽痰黃，口干咽痛，微汗或無汗，舌紅，苔薄黃，脈細數。治宜辛涼解表，疏風清熱。方用銀翹散。

若邪入少陽，癥見寒熱往來，口苦，咽干，目眩，默默不欲飲食，脈弦。治宜和解少陽。方選小柴胡湯加味。

若產時正值炎熱酷暑季節，癥見身熱多汗，口渴心煩，體倦少氣，舌紅少津，脈虛數，為外感暑熱，氣津兩傷。治宜清暑益氣，養陰生津。方用王氏清暑益氣湯。

血瘀證：產后寒熱時作，惡露不下或下亦甚少，色紫暗有塊，小腹疼痛拒按;舌質紫暗或有瘀點，脈弦澀。

治法：活血化瘀，和營退熱。

方藥：生化湯加味或桃紅消瘀湯。

血虛證：產后低熱不退，腹痛綿綿，喜按，惡露量或多或少，色淡質稀，自汗，頭暈心悸;舌質淡，苔薄白，脈細數。

治法：補血益氣，和營退熱。

方藥：補中益氣湯加地骨皮。

-------------注意：四個證型中，發熱類型不同!!

劉氏婦科證治歌訣：

產后發熱證多端，邪毒五味失笑散。

外感風熱服銀翹，荊穗四物治風寒。

邪入少陽小柴胡，清暑益氣暑濕染。

產后血瘀用生化，血虛補中益氣丹。

注意：

產后之血瘀證多用生化湯，除了產后身痛之血瘀證用身痛逐瘀湯

感染邪毒證之變證---熱毒與瘀血互結于胞宮，用大黃牡丹湯

用方趣記：五十補腎精(五十知天命，要健康，補腎精)

五十----五味消毒飲合失笑散，補--補中益氣湯

腎--生化湯，精---荊穗四物湯

預防與調護

加強孕期保健，注意均衡營養，增強體質，孕晚期應禁房事。

正確處理分娩，產程中嚴格無菌操作，盡量避免產道損傷和產后出血，有損傷者應及時仔細縫合。

產褥期避風寒，慎起居，保持外陰清潔，嚴禁房事，以防外邪入侵。

產后取半臥位，有利于惡露排出。

防患于未然，凡有產道污染、產道手術、胎膜早破、產后出血等有感染可能者，可給予抗生素或清熱解毒之品，預防病邪入侵。

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（責任編輯：gx）

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