重要考點精講匯總：2019年護士執業資格考試第一章

執業護士資格考試第一章第八節重要考點精講：生命體征的評估

生命體征的評估

生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓為人體的四大生命體征。

(一)體溫

1.體溫的評估

(1)體溫的產生與調節：產熱過程，人體以化學方式產熱，體溫是由三大營養物質糖、脂肪、蛋白質氧化分解而產生，主要的產熱器官是肝臟和骨骼肌。散熱過程，人體以物理方式散熱。人體的散熱方式有輻射、傳導(如使用冰袋、熱水袋時)、對流(如開窗通風式)、蒸發(如乙醇擦浴降溫時)四種。當外界溫度低于人體溫度時，輻射是主要的散熱方式;當外界溫度等于或高于人體皮膚溫度時，蒸發是主要的散熱友式。體溫調節中樞位于下丘腦。

(2)正常體溫：口溫為37.0℃(范圍36.3～37.2℃)，肛溫為37.5℃(范圍36.5～37.7℃，比口溫高0.3～0.5℃)，腋溫為36.5℃(范圍36.0～37.0℃，比口溫低0.3～0.5℃)。

(3)體溫的生理性變化：①晝夜差異。一般清晨2～6時體溫最低，下午14～20時體溫最高，波動范圍為0.5～1℃。②年齡差異。新生兒因體溫調節功能不完善，其體溫易受環境溫度的影響而隨之波動;老年人由于代謝率低，因而體溫偏低。③性別差異。女性較男性體溫稍高。在經前期和妊娠早期，體溫可輕度升高，因為排卵后形成黃體，黃體分泌的黃體酮有升高體溫的作用。④其他，如運動、情緒、藥物。日常生活中運動、沐浴、進食、情緒激動、精神緊張等因素均可使體溫出現一時性增高。安靜、睡眠、饑餓、服用鎮靜藥后可使體溫下降。

2.異常體溫

(1)體溫過高：體溫過高稱為發熱。發熱程度分為(以口腔溫度為標準)：低熱37.3～38.0℃;中度熱38.1～39.0℃;高熱39.1～41.0℃;超高熱41.O℃以上。

(2)發熱過程

①體溫上升期：其特點為產熱大于散熱。病人畏寒、無汗、有時伴寒戰。體溫上升的方式有驟升和漸升，體溫在數小時內升至高峰稱為驟升，見于肺炎鏈球菌肺炎;體溫在數小時內逐漸上升稱為漸升，見于傷寒等。

②高熱持續期：其特點為產熱和散熱在較高水平上趨于平衡。病人顏面潮紅，皮膚灼熱，呼吸脈搏加快，尿量少。

③退熱期：其特點為散熱增加而產熱趨于正常，體溫恢復至正常的調節水平。病人大量出汗，皮膚溫度下降。退熱方式有驟退和漸退兩種，驟退見于肺炎鏈球菌肺炎，漸退見于傷寒。體溫驟退易致病人虛脫。

(3)熱型

①稽留熱：體溫持續在39.0～40.0℃，達數日或數周，24小時波動范圍<1.0℃。常見于急性感染病，如傷寒、肺炎鏈球菌肺炎、大葉性肺炎。< p="">

②弛張熱：體溫在39.0℃以上，但波動蝠度大，24小時體溫差達1.0℃以上，最低體溫仍高于正常水平。常見于膿毒癥、風濕熱、化膿性疾病等。

③間歇熱：體溫在39.0℃以上，持續數小時后又迅速降至正常，經過一天或數天間歇體溫又升高，高熱與正常體溫交替有規律地反復出現，反復發作。常見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。

④不規則熱：體溫在24小時中變化不規則，持續時間不定。常見于流行性感冒、腫瘤性發熱、結核病。

(4)體溫過高的護理措施

①物理或藥物降溫。體溫超過39℃可用冰袋冷敷頭部，體溫超過39.5℃時用溫水或乙醇擦浴;降溫措施半小時后測量體溫。

②監測體溫，高熱時每隔4小時測量體溫1次，體溫恢復正常3天后，改為每日2次。

③臥床休息。

④保暖，病人如伴寒戰，應及時調節室溫，注意保暖。

⑤補充營養和水分。

⑥保持皮膚清潔，及時更換潮濕衣服。

⑦口腔護理。

⑧健康教育和心理護理。指導病人及家屬正確測量體溫的方法及簡易的物理降溫方法。

(5)體溫過低：體溫在35.0℃以下稱為體溫過低。常見于早產兒及全身衰竭的危重病人。病人表現為躁動、嗜睡甚至昏迷，心悸、呼吸頻率減慢，血壓降低，顫抖，膚色蒼白，四肢冰冷。護理：保暖，升高室溫至24～26℃，觀察生命體征，每小時測體溫1次，做好搶救準備。

3.體溫測量的方法

(1)口腔測溫法

①要點：口表汞端置于舌下熱窩，此處溫度最高，測量3分鐘。囑病人緊閉口唇含住口表，用鼻呼吸，不用牙咬，不說話。

②注意事項：精神異常、昏迷、嬰幼兒、口鼻腔手術或呼吸困難及不能合作者，均不宜采用口腔測溫;進食或面頰部熱敷待30盆鐘后測量;體溫計不慎被咬破，先立即清除玻璃碎屑，然后口服蛋清液或牛奶以延緩汞的吸收。病情允許者可服用富纖維食物(如韭菜、芹菜)以促進汞的排泄。

(2)腋下測溫法

①要點：擦干病人腋下汗液，體溫計汞端置于腋窩深處，緊貼皮膚囑病人屈臂過胸夾緊體溫計，測量10分鐘。

②注意事項：運動或沐浴者、腋窩局部冷熱敷者待30分鐘后測溫。凡消瘦不能夾緊體溫計，腋下出汗較多，腋下有炎癥，創傷或手術病人不宜腋下測溫。

(3)直腸測溫法

①要點：協助病人側臥、俯臥或屈膝仰臥位，露出臀部，滑潤肛表汞端，緩入肛門3～4cm，3公鐘后取出。

②注意事項：腹瀉、直腸或肛門手術、心肌梗死病人不宜直腸測溫;坐浴或灌腸者須30分鐘后測溫。

4.水銀體溫計的清潔、消毒和檢查法

(1)清潔消毒：不同類型體溫計分別消毒。

①消毒液：常用70%乙醇、1%過氧乙酸、1%消毒靈。

②方法：先消毒再清洗，消毒時間5分鐘;用冷開水沖洗后再放入另一消毒液中浸泡30分鐘，用冷開水沖凈擦干備用。消毒液每天更換。切忌在40℃以上的熱水中浸泡體溫計。

(2)檢查法：將所有體溫計汞柱甩至35.0℃以下，同時置已經測試過的40.0℃以下水中浸泡3分鐘，相差0.2℃以上、玻璃管有裂隙、水銀柱自動下降的體溫計棄用。

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