重要考點精講匯總：2019年護士執業資格考試第一章

2019護士資格考試第一章第十一節重要考點精講：排泄護理

排泄護理

(一)排尿的護理

1.尿液的評估

(1)正常尿液：成人尿量200～400ml/次，1000～2000ml/24小時。由于尿膽原和尿色素，顏色呈淡黃色或深黃色。澄清透明，1天中的尿比重1.015～1.025(成人隨機尿為1.003～1.035)，呈弱酸性(pH4.5～7.5，平均值為6)。氣味來自尿中的揮發性酸。

(2)異常尿液

①尿量異常：24小時尿量<400ml或每小時尿量<17ml，稱為少尿。見于心腎疾病、發熱、休克等病人。24小時尿量<100ml或12小時無尿，稱為無尿(尿閉)，見于嚴重的心腎疾病、休克、藥物中毒等病人。24小時尿量>2500ml，稱為多尿，見于糖尿病、尿崩癥等病人。

②顏色異常：血尿，呈紅色或棕色，含大量紅細胞時呈洗肉水色，見于急性腎小球腎炎，輸尿管結石，泌尿系統腫瘤、結核及感染等;血紅蛋白尿，呈濃紅茶色或醬油色，見于血型不合輸血后的溶血、惡性瘧疾及陣發性睡眠性血紅蛋白尿等;膽紅素尿，呈深黃色或黃褐色，見于阻塞性黃疸及肝細胞性黃疸;乳糜尿，呈乳白色，見于絲蟲病;膿尿，呈白色渾濁樣。

③氣味異常：尿液久置后，尿素分解產生氨，故有氨臭味。若新鮮尿液就有氨臭味，可懷疑有泌尿系統感染。糖尿病酮癥酸中毒時尿液呈爛蘋果味，因尿中含有丙酮。

④比重異常：尿比重固定在1.010左右，提示腎功能嚴重損害。

⑤透明度異常：新鮮尿液出現混濁。可能的原因是尿中含有膿細胞、紅細胞、大量上皮細胞、黏液、管型等。

⑥膀胱刺激征：表現為尿頻、尿急、尿痛，每次尿量減少。見于膀胱及尿路感染的病人。

2.影響排尿的因素

(1)心理因素：情緒緊張、恐懼可致尿頻、尿急或排尿困難。

(2)飲食與氣候：①大量飲水或食物含水分較多可增加尿量;咖啡、茶及酒類飲料有利尿作用;鈉鹽含量多的食物可使機體鈉、水潴留。②氣溫高時，機體出汗多，尿量減少。

(3)排尿習慣：排尿的習慣、排尿的姿勢、所處的環境不適宜等，會影響排尿活動。

(4)治療因素：利尿藥能增加尿量，麻醉藥會導致尿潴留。

(5)疾病因素：神經系統損傷或泌尿系統的病變可致尿失禁、多尿或少尿、尿潴留。

(6)年齡和性別：嬰兒排尿不受意識控制，3歲以后才能自我控制;老年人膀胱張力差，有尿頻癥狀，老年男性常因前列腺增生壓迫尿道而引起滴尿和排尿困難，孕婦可因激素和解剖結構的改變而影響排尿活動。

3.排尿異常的護理

(l)尿潴留：指大量尿液蓄積在膀胱內無法自主排出。膀胱高度膨脹，病人主訴下腹部脹痛、排尿困難，體檢見恥骨上膨隆，可捫及囊性包塊，叩診呈實音，有壓痛。機械性梗阻造成的尿潴留需要解除局部的梗阻。

非機械性梗阻尿潴留的護理措施如下：

①心理護理，消除焦慮和緊張情緒。

②指導病人養成及時、定時排尿的習慣。

③提供隱蔽的排尿環境。

④排尿時取適當體位，絕對臥床休息或某些手術者行床上排尿訓練。

⑤利用條件反射誘導排尿，如聽細細的流水聲;用溫水沖洗會陰或溫水坐浴;采取針刺中極、曲骨、三陰交穴或艾灸關元、中極穴等方法，刺激排尿。

⑥熱敷、按摩熱敷下腹部及用手按摩下腹部。

⑦配合原發病治療，必要時可用氯化甲酰膽堿等藥物。

⑧經上述處理無效時，可采用導尿術。

(2)尿失禁：指排尿失去意識控制或不受意識控制，膀胱內的尿液不自主地流出。分為真性尿失禁(完全性尿失禁)、假性尿失禁(充溢性尿失禁)、壓力性尿失禁(不完全性尿失禁)。護理措施為：

①心理護理，應尊重理解病人，給予安慰、開導和鼓勵。

②皮膚護理。對尿失禁病人可經常用溫水清洗會陰部皮膚，勤換衣褲、床單、中單、尿墊等以保持局部皮膚清潔干燥。

③體外引流，應用接尿裝置體外引流尿液，不宜長期使用。

④導尿術，對長期尿失禁的病人，可行留置導尿管術。

⑤減輕誘因，如壓力性尿失禁，應當積極預防和治療咳嗽等，盡量避免打噴嚏、大笑等腹肌收縮，腹內壓升高的動作。

⑥健康教育，以幫助病人重建正常的排尿功能。a.攝入適當的液體。如病情允許，指導病人每日白天攝入液體2000～3000ml。多飲水可以增加對膀胱的刺激，促進排尿反射的恢復，還可預防泌尿系統感染。入睡前限制飲水，減少夜間尿量，以免影響病人休息。b.訓練規律的排尿習慣，促進膀胱功能的恢復。向病人及家屬說明訓練的目的、方法和所需的時間以取得病人和家屬的配合。安排排尿時間表，定時使用便器。初始時白天每隔1～2小時使用便器1次，夜間每隔4小時使用便器1次。以后間隔時間逐漸延長，以促使排尿功能的恢復。使用便器時，用手按壓膀胱，協助排尿，注意用力要適度。c.鍛煉肌肉力量。指導病人進行骨盆底部肌肉的鍛煉，以增強控制排尿的能力。方法：病人取站立位、坐位或臥位，試做排尿或排便動作。先慢慢收緊盆底肌肉，再緩緩放松，每次10秒左右，連續10遍，每日進行數次。以不覺疲乏為宜。病情許可時，可做抬腿動作或下床走動，增強腹部肌肉的力量。

4.導尿術

(1)目的：①為尿潴留病人引出尿液，解除痛苦，使尿失禁病人保持會陰清潔干燥。②協助診斷，如留取無菌尿標本做尿細菌培養;了解尿量，觀察腎功能;測量膀胱容量、壓力及檢查殘余尿容量，鑒別無尿及尿潴留，進行膀胱及尿道造影等。③注入化療藥物治療膀胱腫瘤。

(2)女病人導尿操作要點：女性尿道短，為3～5cm，尿道外口在陰蒂下方，呈矢狀裂，插管時應仔細辨認。

①協助和指導病人清洗外陰。

②病人取仰臥屈膝位，兩腿自然分開，暴露外陰。

⑧初步消毒：自上而下，由外向內以尿道口為中心擦洗外陰。擦洗順序為陰皇、兩側大陰唇、兩側小陰唇、尿道口，最后一個棉球消毒尿道口至肛門，每個棉球限用1次。

④再次消毒：自上而下，由內向外消毒尿道口。擦洗順序為尿道口、兩側小陰唇、尿道口，每個棉球限用1次。

⑤用另一血管鉗夾導尿管輕輕插入尿道4～6cm，見尿液流出再插1～2cm，將尿液引流到治療碗或彎盤內。

⑥如需做尿培養，用無菌培養瓶留取5ml尿標本。

⑦導尿完畢，拔出尿管，擦凈外陰，撤去用物。

(3)男病人導尿操作要點：男性尿道全長18～20cm，有2個彎曲(恥骨前彎和恥骨下彎)，3個狹窄(尿道內口、膜部和尿道外口)。

①協助病人仰臥，兩腿平放略分開，露出外陰。

②初步消毒：擦洗順序為陰阜、陰莖背面、陰莖側面、陰莖腹側、陰囊，左手用無菌紗布包住陰莖，將包皮向后推，露出尿道口，自尿道口由內向外旋轉擦拭消毒尿道外口、陰莖頭和冠狀溝，每個棉球限用1次;消毒后在陰莖與陰囊之間墊一塊無菌紗布。

.③再次消毒：同上法，用無菌紗布包住陰莖，將包皮向后推，露出尿道口，自尿道口由內向外旋轉擦拭消毒尿道外口、陰莖頭和冠狀溝，每個棉球限用1次。

④左手提起陰莖使之與腹部成60o，使恥骨前彎消失，右手持血管鉗夾導尿管輕輕插入尿道20～22cm，見尿液流出，再插入2cm，將尿液引流到治療碗或彎盤內。

⑤插管遇有阻力時稍停片刻，囑病人深呼吸，再緩緩插入，切忌使用暴力。

(4)注意事項

①嚴格無菌操作，預防感染。

②操作環境遮擋，保護病人自尊心。

③為女性病人導尿時，如導尿管誤入陰道，立即更換新管后重新插入。

④選擇合適的導尿管，動作輕柔。

⑤對膀胱高度膨脹又極度虛弱的病人，第1次導尿量不超過1000ml，以防虛脫和血尿(腹壓突然降低，血液大量滯留在腹腔血管內，造成血壓下降而虛脫，亦可因膀胱突然減壓，導致膀胱黏膜急劇充血，引起血尿)。

5.留置導尿術

(1)目的：①用于搶救危重、休克病人時正確記錄尿量及尿比重情況，觀察病情變化。②盆腔器官手術前引流尿液，保持膀胱空虛，避免手術中誤傷膀胱。③某些泌尿系統疾病手術后留置導尿管，便于尿液引流和膀胱沖洗，并可減輕手術切口的張力，促進切口愈合。④為截癱、昏迷、會陰部有傷口及尿失禁病人引流尿液，可保持會陰部清潔干燥，還可為尿失禁病人行膀胱功能訓練。

(2)氣囊固定法：插入導尿管后，見尿再插入5～7cm，再向氣囊內注入5～10ml生理鹽水，向外輕拉導尿管應有阻力感。

(3)留置導尿管病人的護理

①預防泌尿系統逆行感染。a.嚴格無菌操作。b.保持尿道口清潔：以消毒液棉球為女性病人擦拭尿道口及外陰部;為男性病人擦拭尿道口龜頭及包皮，每天1次或2次。c.集尿袋低于尿道及膀胱(恥骨聯合)，以防尿液反流。d.集尿袋更換每日1次，普通導尿管更換每周1次，硅膠導尿管可適當延長更換時間。e.病情允許，鼓勵病人多飲水，達到自然沖洗尿路的目的。

②注意聽病人主訴，觀察尿液性質、顏色，記錄尿量。每周行尿常規檢查1次。發現尿液有渾濁、沉淀及結晶應及時給予膀胱沖洗。

③保持導尿管通暢。防止尿管受壓迫及扭曲。每天定時進行膀胱沖洗，既有利于引流又可以預防尿路感染。

④訓練膀胱反射功能。間歇夾閉導尿管，每3～4小時開放1次，使膀胱定時充盈和排空，以促進膀胱功能的恢復。

6.膀胱沖洗術 膀胱沖洗是利用導尿管，將溶液灌入膀胱內，再運用虹吸原理將灌入的液體引流出來的方法。

(1)目的：①預防及治療感染。對留置導尿管的病人，預防尿管堵塞及尿潴留，保持尿液引流通暢。②清除膀胱內的血凝塊、黏液、細菌，預防及治療感染。③輔助治療某些膀胱疾病，如膀胱炎、膀胱腫瘤。

(2)注意事項

①預防及治療感染：一般使用間斷膀胱沖洗，可使用0.3%～0.5%碘伏、0.02%呋喃西林、慶大霉素等藥物沖洗，沖洗時一定保證無菌原則，避免產生耐藥或因沖洗操作引發逆行感染。沖洗時保持引流通暢，防止逆流，保持會陰部及尿道口的清潔。

②預防及治療出血.：為避免膀胱痙攣、黏膜表現出血加重、血壓升高等不良刺激，持續膀胱沖洗適宜的水溫為30～37℃。間斷膀胱沖洗時沖洗液可不加溫，甚至在膀胱有少量出血時，采用冰生理鹽水加去甲腎上腺素進行治療。治療出血還可使用1%硫酸鋁鉀溶液。

③預防尿管堵塞：留置導尿的病人應在l周后開始膀胱沖洗。膀胱手術沖洗開始于術中，術后持續3～5天，至尿液清亮為止，沖洗液使用生理鹽水。也可采用50ml空針加壓沖洗。沖洗時觀察病人反應，有鮮血流出或劇烈疼痛、回流量少于輸注量等異常情況應停止沖洗。

④預防尿潴留：適合于脊髓損傷、骨盆骨折、結直腸手術、婦產科手術等患者，促進排尿反射形成。

⑤膀胱腫瘤輔助治療：阻止腫瘤細胞在膀胱黏膜內種植。

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