本文是由中大護(hù)士資格考試網(wǎng)編輯整理的2014年護(hù)士資格證考試消化系統(tǒng)輔導(dǎo)資料，希望對(duì)參加2014年護(hù)士資格證考試的學(xué)員有所幫助，更多護(hù)士資格考試輔導(dǎo)資料盡在中大網(wǎng)校。
膽石癥病人的護(hù)理
膽石病是常見(jiàn)病，隨著年齡增長(zhǎng)發(fā)病率增高，女性比男性高1倍左右。膽囊結(jié)石發(fā)病率較膽管結(jié)石高。
一、膽囊結(jié)石
(一)病因
膽囊結(jié)石是綜合性因素作用的結(jié)果。主要與脂類代謝異常、膽囊的細(xì)菌感染和收縮排空功能減退有關(guān)。這些因素引起膽汁的成分和理化性質(zhì)發(fā)生變化，使膽汁中的膽固醇呈過(guò)飽和狀態(tài)，沉淀析出、結(jié)晶而形成結(jié)石。
(二)臨床表現(xiàn)
約30%的膽囊結(jié)石病人可終身無(wú)臨床癥狀。而僅于體檢或手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)的結(jié)石稱為靜止性結(jié)石。
1.癥狀 腹痛是主要的臨床表現(xiàn)，起病常在飽餐、進(jìn)油膩食物后，或在夜間發(fā)作。主要表現(xiàn)為右上腹陣發(fā)性絞痛，疼痛常放射至右肩或右背部，伴惡心嘔吐、畏食等，病情重的還會(huì)有畏寒和發(fā)熱;部分病人可有輕度黃疸。
2.體征 右上腹有壓痛、反跳痛和肌緊張，Murphy征陽(yáng)性(深壓膽囊區(qū)，囑病人深吸氣，可有觸痛反應(yīng))，可在右上腹觸及腫大而有觸痛的膽囊;如大網(wǎng)膜粘連包裹形成膽囊周圍炎性團(tuán)塊時(shí)，則右上腹腫塊界限不清，活動(dòng)度受限;如膽囊壁發(fā)生壞死、穿孔，則出現(xiàn)彌漫性腹膜炎的體征。
(三)輔助檢查
1.實(shí)驗(yàn)室檢查 合并膽囊炎時(shí)可有血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高。
2.B超檢查 合并膽囊炎時(shí)可有提示膽囊增大，囊壁增厚，大部分病人可見(jiàn)到膽囊結(jié)石影像。
(四)治療原則
1.手術(shù)治療 膽囊結(jié)石的治療原則
(1)手術(shù)切除病變的膽囊：手術(shù)時(shí)機(jī)最好在急性發(fā)作后緩解期為宜。
(2)腹腔鏡膽囊切除術(shù)：是在腹腔鏡窺視下，利用特殊器械，通過(guò)腹壁小口在腹腔內(nèi)施行膽囊切除術(shù)。其優(yōu)點(diǎn)：不用剖腹、創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快且較安全。
2.非手術(shù)治療 對(duì)合并嚴(yán)重心血管疾病不能耐受手術(shù)的老年病人，可采取溶石或排石療法。
二、膽管結(jié)石
(一)病因
膽管結(jié)石根據(jù)病因不同，分為原發(fā)性和繼發(fā)性膽管結(jié)石。在膽管內(nèi)形成的結(jié)石，稱為原發(fā)性膽管結(jié)石，其形成與肝內(nèi)感染、膽汁淤積、膽道蛔蟲(chóng)有密切關(guān)系，以膽色素結(jié)石或混合性結(jié)石為主。膽管內(nèi)結(jié)石來(lái)自于膽囊者，稱為繼發(fā)性膽管結(jié)石，以膽固醇結(jié)石多見(jiàn)。
(二)臨床表現(xiàn)
病人常伴非特異性消化道癥狀，如上腹部不適、呃逆、暖氣等。當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時(shí)可致典型的膽管炎癥狀：急腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸，成為Charcot三聯(lián)癥。
1.腹痛位于劍突下或右上腹部，呈陣發(fā)性、刀割樣絞痛。或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇。疼痛向右后肩背部放射，伴有惡心、嘔吐。主要系結(jié)石嵌頓于膽總管下端或壺腹部，刺激膽管平滑肌，引起0ddi括約肌痙攣所致。
2.寒戰(zhàn)、高熱 于劇烈腹痛后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱。體溫可高達(dá)39～40℃，呈弛張熱。為梗阻膽管繼發(fā)感染后，膿性膽汁和細(xì)菌逆流，并隨肝靜脈擴(kuò)散所致。
3.黃疸 結(jié)石堵塞膽管后，膽紅素逆流入血，病人出現(xiàn)黃疸。由于黃疸的程度與梗阻的程度、是否繼發(fā)感染及阻塞的結(jié)石是否松動(dòng)有關(guān)，故臨床上，黃疸多呈間歇性和波動(dòng)性變化。
4.單純性肝內(nèi)膽管結(jié)石可無(wú)癥狀或有肝區(qū)和患側(cè)胸背部持續(xù)性脹痛.合并感染時(shí)除有Charcot三聯(lián)癥外，還易并發(fā)膽源性肝膿腫、膽管支氣管瘺;感染反復(fù)發(fā)作的病人可導(dǎo)致膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥等，甚至并發(fā)肝膽管癌。
(三)輔助檢查
1.實(shí)驗(yàn)室檢查 合并感染時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例明顯升高;肝細(xì)胞損害時(shí)，血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶增高。血清膽紅素、尿膽紅素升高，尿膽原降低或消失，糞中尿膽原減少。
2.影像學(xué)檢查 B超檢查可顯示膽管內(nèi)有結(jié)石影，近段擴(kuò)張。
3.其他檢查 必要時(shí)可行PTC、ERCP檢查，了解結(jié)石的部位、數(shù)量、大小和膽管梗阻的部位等。
(四)治療原則
1.急診手術(shù) 適用于積極消炎利膽治療1～2天后病情仍惡化，黃疸加深，膽囊腫大，明顯壓痛，出現(xiàn)腹膜刺激征或出現(xiàn)Reynolds五聯(lián)癥者應(yīng)即行膽總管切開(kāi)取石及引流術(shù)。
2.擇期手術(shù) 適用于慢性病人。
膽管結(jié)石的治療原則是清除結(jié)石及解決因反復(fù)膽道感染以及因此引起的膽道狹窄及肝臟病變，治療方案的確定應(yīng)根據(jù)有經(jīng)驗(yàn)的肝膽外科醫(yī)師對(duì)病情判斷后制訂，若無(wú)膽管系統(tǒng)狹窄，結(jié)石小，在控制急性發(fā)作后可行中西醫(yī)結(jié)合排石，原則上以手術(shù)及介入治療為主要選擇。
3.纖維膽道鏡微創(chuàng)手術(shù)。
（責(zé)任編輯：xll）
