2．基本方法

認(rèn)知療法對(duì)心理障礙的治療重點(diǎn)在于減輕或消除功能失調(diào)性活動(dòng)(activity of dys-function)，同時(shí)幫助建立和支持適應(yīng)性功能，鼓勵(lì)患者監(jiān)察內(nèi)在因素，即導(dǎo)致障礙的思想、行為和情感因素。根據(jù)貝克1985年歸納的認(rèn)知治療基本技術(shù)，共有下述幾種：

(1)識(shí)別自動(dòng)思維(identifying automatic thoughts)。自動(dòng)性想法是介于外部事件與個(gè)體對(duì)事件的不良情緒反應(yīng)之間的那些思想，大多數(shù)患者并不能意識(shí)到在不愉快情緒之前會(huì)存在著這些想法，并已經(jīng)構(gòu)成他們思考方式的一部分。患者在認(rèn)識(shí)過程中首先要學(xué)會(huì)識(shí)別自動(dòng)性想法，尤其是識(shí)別那些在憤怒、悲現(xiàn)和焦慮等情緒之前出現(xiàn)的特殊想法。心理咨詢師可以采用提問、指導(dǎo)患者想象或角色扮演來發(fā)掘和識(shí)：別自動(dòng)性想法。

詢問來訪者在不舒服的情況中常產(chǎn)生的想法，通常可誘導(dǎo)出自動(dòng)思維。如果來訪者很難想起這些想法，也可以采用意想或角色扮演的方法。在現(xiàn)實(shí)生活情境中產(chǎn)生的自動(dòng)思維，最能夠正確地報(bào)告出來，這種“剛出爐”的想法最鮮活有力,心理咨詢師會(huì)幫助來訪者識(shí)別這些想法，并學(xué)會(huì)當(dāng)情緒不好時(shí)記錄下當(dāng)時(shí)的想法。

(2)識(shí)別認(rèn)知性錯(cuò)誤(identifying cognitive errors)。焦慮和抑郁患者往往采用消極的方式來看待和處理一切事物，他們的觀點(diǎn)往往與現(xiàn)實(shí)大相徑庭，并帶有悲觀色彩。一般來說，患者特別容易犯概念或抽象性錯(cuò)誤，基本的認(rèn)知錯(cuò)誤有：任意推斷、選擇性概括、過度引申、夸大或縮小、全或無思維。大多數(shù)患者一般比較容易學(xué)會(huì)識(shí)別自動(dòng)性想法，但要他們識(shí)別認(rèn)知錯(cuò)誤卻相當(dāng)困難，因?yàn)橛行┱J(rèn)知錯(cuò)誤相當(dāng)難評(píng)價(jià)。因此，為了識(shí)別認(rèn)知錯(cuò)誤，心理咨詢師應(yīng)該聽取和記下患者訴說的自動(dòng)思維以及不同的情景和問題，然后要求患者歸納出一般規(guī)律，找出其共性。

功能失調(diào)的假設(shè)通常比自動(dòng)思維更不容易被來訪者覺察到。雖然有些來訪者能夠清晰地說出自己的假設(shè)，但大部分的人很難做到這樣。假設(shè)往往會(huì)在自動(dòng)思維的主題中浮現(xiàn)。心理咨詢師可要求來訪者對(duì)自動(dòng)思維加以概括，以抽出其背后隱藏的原則；也可從這些資料中推出假設(shè)，然后向來訪者求證這些假設(shè)。

一旦某個(gè)假設(shè)被識(shí)別出來，修正就比較容易了。可用幾種方式來進(jìn)行，如可以問來訪者這個(gè)假?zèng)]是否合理，要求來訪者提出支持或反對(duì)這個(gè)假設(shè)的理由，心理咨詢師提出和假設(shè)相矛盾的證據(jù)。盡管每個(gè)特別的假設(shè)在某一特定的情況下似乎有理，但廣泛應(yīng)用時(shí)，這個(gè)假設(shè)就可能顯得功能失調(diào)。舉例來說，工作時(shí)應(yīng)該努力一般而言是合理的，但是在應(yīng)該休息的時(shí)候也努力工作，則可能不合理。特定的認(rèn)知技巧包含去災(zāi)難法、再歸因法、排除自我中心法、理解特殊意義法以及質(zhì)疑絕對(duì)化等。

(3)真實(shí)性檢驗(yàn)(reality testing)。識(shí)別認(rèn)知錯(cuò)誤以后，接著同患者一起設(shè)計(jì)嚴(yán)格的真實(shí)性檢驗(yàn)，即檢驗(yàn)并詰難錯(cuò)誤信念。這是認(rèn)知治療的核心，非此不足以改變患者的認(rèn)知。在治療中鼓勵(lì)患者將其自動(dòng)性想法作假設(shè)看待，并設(shè)計(jì)一種方法調(diào)查、檢驗(yàn)這種假設(shè)．結(jié)果可能會(huì)發(fā)現(xiàn)，95%以上的調(diào)查時(shí)間里他的這些消極認(rèn)知和信念是不符合實(shí)際的。

假設(shè)檢驗(yàn)包括認(rèn)知及行為兩部分。在設(shè)定一個(gè)假設(shè)時(shí)，必須明確且具體。例如，當(dāng)某住院醫(yī)生堅(jiān)持“我不是一個(gè)好醫(yī)生”時(shí)，心理咨詢師要求他列出達(dá)成這個(gè)結(jié)論的種種必要條件。心理咨詢師也提出了其他的標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)檫@位醫(yī)生忽略了一些因素，如和患者建立良好關(guān)系以及在壓力情境下做決定的能力。這位醫(yī)生接著檢查自己的行為，尋求同事、上司的反饋，以檢驗(yàn)自己的假設(shè)，最后得到“我畢竟還是一個(gè)好醫(yī)生”的結(jié)論。

(4)去注意(decentering)。大多數(shù)抑郁和焦慮患者感到他們是人們注意的中心，他們的一言一行都受到他人的“評(píng)頭論足”，因此，他們一致認(rèn)為自己是脆弱的、無力的。如某一患者認(rèn)為他的服裝式樣稍有改變，就會(huì)引起周圍每一個(gè)人的注意和非難，治療計(jì)劃則要求他不像以往那樣衣著整潔地去沿街散步、跑步，然后要求他記錄不良反應(yīng)發(fā)生的次數(shù)，結(jié)果他發(fā)現(xiàn)幾乎很少有人會(huì)注意他的言行。

舉例來說，一個(gè)學(xué)生相信班上同學(xué)時(shí)時(shí)在看著他，也注意到他的焦慮，因此不敢在課堂上發(fā)言。當(dāng)他開始去觀察同學(xué)，而不再只專注于自己的不自在時(shí)，他發(fā)現(xiàn)有些學(xué)生忙著記筆記，有些看著教授，更有些在做白日夢(mèng)。他因此下結(jié)論：“同學(xué)們各有所思，各有所為。”

(5)監(jiān)察苦悶或焦慮水平(monitoring distress or anxiety level)。許多慢性甚至急性焦慮患者往往認(rèn)為他們的焦慮會(huì)一成不變地存在下去，但實(shí)際上，焦慮的發(fā)生是波動(dòng)的。如果人們認(rèn)識(shí)到焦慮有一個(gè)開始、高峰和消退過程的話，就能夠比較容易地控制焦慮情緒。因此，鼓勵(lì)患者對(duì)自己的焦慮水平進(jìn)行自我檢測(cè)，促使患者認(rèn)識(shí)焦慮波動(dòng)的特點(diǎn)，增強(qiáng)抵抗焦慮的信心，是認(rèn)知治療的一項(xiàng)常用手段。

(6)角色扮演。角色扮演是一項(xiàng)應(yīng)用廣泛的技術(shù)。一些來訪者社會(huì)技能缺乏，或者雖熟悉某一種形式的交流方式，然而當(dāng)需要時(shí)卻缺乏應(yīng)用技巧，通過角色扮演可以練習(xí)在生活中需要運(yùn)用的技巧與方法。例如，來訪者不知道該如何與教授交談，于是，心理咨詢師和來訪者進(jìn)行角色扮演，心理咨詢師扮演來訪者，來訪者扮演教授。

(7)家庭作業(yè)與活動(dòng)規(guī)劃表。家庭作業(yè)讓來訪者在會(huì)談外的時(shí)間里有機(jī)會(huì)去應(yīng)用所學(xué)的認(rèn)知原則。典型的家庭作業(yè)包括自我觀察和自我監(jiān)視、有效地規(guī)劃時(shí)間以及設(shè)定處理具體問題的程序。自我監(jiān)視是來訪者在各種不同情況下監(jiān)視當(dāng)時(shí)出現(xiàn)的自動(dòng)性想法及反應(yīng)。新習(xí)得的技巧（例如，向自動(dòng)性想法挑戰(zhàn)）也可以在家庭作業(yè)中練習(xí)。

活動(dòng)規(guī)劃表不僅可以用來評(píng)估情緒，還可以用來計(jì)劃活動(dòng)。當(dāng)來訪者每天對(duì)每項(xiàng)活動(dòng)就熟練和愉快的程度用0到10的尺度來加以評(píng)量時(shí)，可達(dá)到幾個(gè)目標(biāo)：來訪者原本認(rèn)為自己的抑郁程度一直保持不變，卻會(huì)發(fā)現(xiàn)相反的證據(jù)；而那些相信自己天生缺乏活力所以動(dòng)不起來的人，會(huì)發(fā)現(xiàn)其實(shí)活動(dòng)需要規(guī)劃，而且活動(dòng)本身就有強(qiáng)化作用。

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